Вакцинација као мера примарне превенције за настанак карцинома грлића материце

Хумани папилома вирус (ХПВ) је један од најчешћих узрока полно преносивих болести на глобалном нивоу у популацији мушкараца и жена. Сматра се да је широко распрострањен у општој популацији и међу свим узрасним групама, као и да свака друга полно активна особа током живота долази у контакте са ХПВ – ом. ХПВ се преноси контактом кожа на кожу или кожа на слузницу,а симптоми инфекције су различите јачине.

ХПВ је високо инфективан са инкубацијом од 3 до 4 недеље, па све до неколико месеци или година. Ова фаза латенције различите дужине повезује се са дозом вируса којој је особа била изложена. Код неких особа се симптоми инфекције никад не манифестују,а код неких се могу јавити и након више година од контакта. Најчешћи облик је латентна инфекција са просечним трајањем од осам месеци и тенденцијом опадања сваке године. У случају да симптоми ХПВ инфкције изостану, инфициране особе представљају извор даљег ширења и преношења вируса.

Код мушкараца ХПВ се јавља као безазлен здравствени проблем или се код већине симптоми уопште не манифестују. У односу на доб, утврђено је да су млађе жене осетљивије на ове вирусе међу којима је и ХПВ инфекција учесталија, а како постају старије преваленција се смањује као последица имунолошког одговора на вирус. У популацији жена, у више од 50% преболе инфекцију у првих шест месеци, 70% кроз годину дана, а 90% у две године. До повлачења инфекције без здравствене и терапијске интервенције долази због одбрамбених способности организма. Потребно време за повлачење високоризичних типова вируса, посебно тип 16 је око годину дана, док је за нискоризичне типове тај период упола краћи.

Код 10% жена, вирусна инфекција присутна је дужи временски период што повећава ризик за обољење од рака јер се ХПВ сматра најзначајнијим узрочником за настанак карцинома грлића материце. Може узроковати клинички значајне здравствене проблеме попут брадавица на кожи, респираторне рекурентне папиломатозе код деце, аногениталне карциноме и ХПВ позитивне карциноме главе и врата.

Рак грлића материце

Рак грлића материце спада у најчешће малигноме. На нашим просторима, налази се на трећем месту по учесталости,одмах иза карцинома дојке и плућа. Рак грлића материце је излечива болест, уколико се открије у раном стадијуму. Он настаје на доњем делу материце који је окренут према вагини.
Постоје два главна типа рака грлића материце,која се развијају из различитих типова ткива:
- Сквамоцелуларни карцином који настаје од ћелија плочастог епитела и јавља се у око 85-90% случајева.
- Аденокарцином који настаје од ћелија жлезданог епитела, а учесталост му је око 10-15% . Сматра се да су неки типови аденокарцинома агресивнији и имају лошију прогнозу.

Добра особина рака грлића материце је што се он развија у дугом временском периоду, најчешће 5 година или више, од првих премалигних промена на ћелијама грлића материце до рака. То омогућава гинекологу да открије промене на време, у раном стадијуму, пре него што рак постане инвазиван и почне да се шири. Гинеколози у ту сврху користе разне методе: гинколошки преглед, ПАПА тест, колпоскопију, биопсију грлића материце, итд. Лоша особина рака грлића материце је што не даје ране симптоме, или су они благи и неспецифични. Постојање премалигних промена на грлићу материце или почетног рака најчешће не упозорава жену да треба да се јави гинекологу. Споро напредује, доступан је прегледу и има могућност релативно једноставне дијагностике,а ипак рак грлића материце други је по реду најчешћи облик рака у Европи.

Механизам деловања ХПВ-а

Механизам деловања ХПВ-а огледа се кроз уградњу у ћелије домаћина где узрокује настанак њиховог умножавања и стварања доброћудних или злоћудних тумора. ХПВ инфекција започиње у базалним ћелијама плочастослојевитог епитела у којима се развија користећи физиолошке процесе ћелије домаћина. Тај базални слој ћелија служи вирусу као трајни извор из којег се даље шири у друге слојеве. Инфициране базалне ћелије мигрирају у супрабазалани слој које уз репликацију вируса губе могућност деобе. Када постану зреле, вирусне честице се отпуштају и настављају егзистнцију у површном епителном слоју.

Постоје преко 150 различитих генотипова ХПВ-а који су подељени у две групе, односно класификовани као високоризични или онкогени и нискоризични или неонкогени. Најчешћи онкогени тип у општој популацији је тип 16 који је позитиван у више од 50% карцинома цервикса и интраепителних неоплазија. Високоризични типови ХПВ-а изазивају рак цервикса, ануса, вагине, пениса, рак уста и грла, коже главе и врата.

Инфекције ХПВ-ом код жена

Инфекција ХПВ – ом најчешћа је полно преносива болест у већини земаља,са највећом инциденцијом код жена млађих од 25 година, а дугорочно је одговорна за настанак карцинома цервикуса, вулве и вагине, као и за појаву гениталних кондилома. У нискоризичне типове спадају типови 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 62, 72 и 73 а у типове високог ризика 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 68.

Перзистирајућа инфекција која траје дуже од две године водећи је узрок карцинома цервикса. Сама инфекција ХПВ-ом није доволјна да би довела до малигне алтерације, већ у настанку тумора улогу имају и различити чиниоци околине. Осим млађе доби, у факторе ризика убрајају се и начин сексуалног понашања – доб ступања у први однос, учесталост инфекција, број партнера као и коинфекција „Chlamidiom trachomatis" или „herpes simplex" вирусом. Код млађих жена је чешћа мултипла инфекција ХПВ-ом иако таква инфекција није чешће присутна у тежим, него у лакшим цервикалним неоплазијама.

Тестирање на ХПВ могуће је уз помоћ:
- „HPV DNA" ( „HYBRID CAPTURE 2 test" ) којим се утврђује тзв. “ групни позитивитет” ХПВ ниског или високог ризика
- „PCR" ( „polymerase chain reaction" ) којим се утврђује генотип ХПВ-а

Посматрајући заступљеност појединих типова вируса у популацији, уочава се сличност у свим регијама света. ХПВ 16 и 18 најзаступљенији су у подручју Аустралије и Океаније; Латинске Америке, Хонг Конга, Сингапура и Тајвана. У Данској је најчешћи ХПВ 16, док је Пољској ХПВ 16 и 51.

Примарна превенција

Значајни помак у примарној превенцији постигнут је вакцинацијом за одређене, у популацији најчешће типове ХПВ-а. Вакцином која је одобрена је квадривалентна под називом „Gardasil" и двовалентна „Cervarix".

„Gardasil" – квадривалентна рекомбинантна вакцина ( не садржи живи вирус ) који се састоји од „LI" протеина који формирају тзв. „VLP" ( engl. „Virus – like particles" ) вируса 6, 11,16 и 18. У вакцини се налази и алуминијум који има улогу катализатора, убрзава реакцију. Вакцинација се спроводи кроз три дозе; почетнана нулти дан, затим након два и трећа доза након 6 месеци. Подстичу имину меморију, и по данашњим сазнањима осигуравају имунитет на период од 6 година. Хоће ли се указати потреба за давање тзв. Бустер дозе још увек није познато. Имуни одговор је много бољи од оног који се стиче природним путем инфекције ХПВ-ом и да осигурава заштиту од цервикалних, вагиналних и вулварних лезија као и кондиломима узоркованих типовима ХПВ-а 6, 11, 16 и 18.

„Cervarix" – бивалентна вакцина која садржи „LI" протеине „VLP" типова 16 и 18 као додатак у вакцини се налази адјувантни састав „ASO4" који подстиче имунолошки одговор домаћина и продужава трајање заштите од инфекције типова вируса који узрокују рак. И код ове вакцине неопходне су три дозе да би вакцинација била комплетна; прва доза на нулти дан, затим након два и шест месеци. Зна се да је сероиозитивитет након тога присутан шест година и да је титар антитела виши него у природно преболелих инфекција. Потреба за давањем бустер дозе ни код ове вакцине није позната.

„Gardasil 9" – вакцина која се користи за старосну доб од 9 до 45 година штити од девет високоризичних ХПВ-а ( 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 ) . Уобичајено се даје кроз две или три дозе за девојчице и дечаке од 9 – 14 година старости и обавезно за три дозе за адолесценте старије од 15 година. Ова вакцина регистрована је 2015. године.

Вакцинација спроведена пре изложености ХПВ-у, односно пре почетка сексуалног живота, даје најбоље резултате и пружа најефикаснију заштиту ( готово 100% ), а у млађој животној доби је и имуни одговор најадекватнији. Из тога произилази да би најадекватнија животна доб за вакцинацију девојчица била између 11 – 12 године, што наравно зависи од поднебља, начину живота и полним навикама одређене популације, тако и препоруке о вакцинацији , када је у питању доб, варирају од државе до државе. Ни једна вакцина нема терапијско дејство на постојећу инфекцију ХПВ-ом без обзира о ком се ХПВ типу ради.

Фактори отпора и избегавања вакцинације

Истраживања учинковитости вакцина против ХПВ инфекција повезаних са карциномима говоре у њихову корист. Упркос томе стопа вакцинације је релативно ниска, испод очекивања, у САД износи 50%. Сигурност вакцине представља један од главних фактора прихваћености против ХПВ-а у земљама ЕУ.
Као разлози избегавања вакцинације највише је било оних који истичу незадовољне или неадекватне информације о вакцини, страх од нуспојава и сумњу у њену делотворност, неповерење у здравство и страх од инефкције. Поред ових разлози су били и недостатак препорука, неадекватно знање о повезаности вакцинације и спречавање болести, збринутост о вакцинацији против сексуално преносивих болести. У односу на државе, најмање информација о ХПВ вакцини утврђено је међу испитаницима у Румунији ( 81% ), Данској ( 70% ), затим Италији, Немачкој и Великој Британији.

Нуспојаве вакцинације

Као један од разлога одбијања и отпораа према вакцинацији је и страх циљаних група и њихових родитеља од могућих нуспојава. Страх од нуспојава је релативно висок са уделом 44,3%, најчешће нуспојаве су бол, црвенило, свраб и оток. Ако се ппојаве повишена телесна температура, мучнина, вртоглавица, синкопа, омаглица, пролив, повраћање, кашаљ, болови у зглобовима су најчешће две недеље од примене. Сви они који покажу преосетљивост на вакцинацију имају контраиндикацију за даљу имунизацију. Ретке нуспојаве су повећање лимфних чворова и неспецифичан артритис.
Углавном се ради о благим нуспојавама попут локалне реакције, болности и црвенила на месту примене. Честе нуспојаве током примене ХПВ вакцине укључују: бол, црвенило или оток на месту примене, повишену телесну температуру, главобољу, умор, мучнину и болове у мишићима и зглобовима. Након вакцинације заштита од ХПВ инфекције постоји и након 10 година, а нуспојаве које су чести разлог одбијања вакцинације јављају се ретко и у благом облику.

Закључак

Осим вакцинације деце и адолесцената, највећи превентивни потенцијал ширења ХПВ инфекције и ризика за настанак карцинома повезаних са инфекцијом представљају едукација ученика и њихових родитеља, одговорно сексуално понашање и редовни гинеколошки прегледи. Најчешће спомињана болест у контексту ХПВ инфекције је карцином цервикса, а који настаје као последица дуготрајне изложености инфекцији.
Један од многобројних пружања отпора вакцинацији је страх од нуспојава, неинформисаности о вирусу и могућим ризицима по здравље инфицираних, сумња у делотворност и корист вакцине, неповерење према здравственим радницима и фармацеутским компанијама. Родитељи пружају отпор према вакцинацији јер сматрају да се на тај начин подстичу млади на сексуалне односе у којима не користе заштиту од других болести. Томе доприносе и сами здравствени радници који или нису упознати са детаљима превенције и лечењу полно преносивих болести и програму вакцинације. Важно је истакнути да вакцинација пре ступања у сексуалне односе може спречити инфекцију и појаву симптома и до неколико година од вакцинације.

Текст на основу извора уредила медицинска сестра Репак Марија, Гинеколошко одељење, Општа болница Панчево

Извор:

Литература:

1. „J.V. Fernandes, J. M. G. Araujo, T.A. Medeiros Fernandes; Biology and natural history of human papilloma virus infection, Journal of clinical trials"
2. „R. Matijević: Cijepljenje kao primarna prevencija infekcije humanim papiloma virusom, Gynecologia et perinatologia"
3. „Ljubojević S. The human papillomavirus vaccines. Acts Dermatovenerol Croat"

фотографија преузета са портала здравопанчево,
линк „https://zdravopancevo.rs/u-gradskoj-upravi-2-aprila-tribina-o-borbi-protiv-hpv-a/"