Хепаторенални синдром

Хепаторенални синдром је синдром инсуфицијенције бубрежне функције код болесника са узнапредовалом болешћу јетре и портном хипертензијом.

Механизам бубрежне инсуфицијенције није у потпуности разјашњен, али с обзиром на чињеницу да се бубрежна функција нормализује након трансплантације јетре, упућује на функционални поремећај. Доказано је да и бубрег болесника са хепатореланним синдромом након трансплантације код примаоца са здравом јетром функционише нормално. То упућује на функционално порекло хепатореналног синдрома. Основно обележје је констрикција кортикалних бубрежних артериола, која настаје као заштитни механизам од системске и спастичке вазодилатације које се сусрећу код портне хипертензије. Код болесника са цирозом јетре хоспитализованих због асцитеса, инциденца хепатореналног синдрома је око10%. Вероватноћа развитка хепатореналног синдрома код болесника са цирозом јетре и асцитесом је око 20% током годину дана, односно 40% током пет година.

Описана су два типа хепатореналног синдрома. Код типа 1 бубрежна инсуфицијенција се развија унутар два дана, а удружена је са прогресивном олигуријом, значајном ретенцијом натријума и хипонатријемијом. Јавља се код болесника са декомпензованом цирозом јетре и компликацијама попут спонтаног бактеријског перитонитиса или гастроинтенстиналног крварења. Хепаторенални синдром тип 2 обележен је спорим, умереним и стабилним смањењем гломерулалне филтрације, која се развија недељама или месецима. Овај тип удружен је са узнапредовалом, али клинички стабилном цирозом.

Преципитирајући фактори за развој хепатореналног синдрома јесу хиповолемија (преагресивна диуреза или претерена терапијска парацентеза), гастроинтестинално крварење, инфекције, спонтани бактеријски перитонитис, узимање НСАР укључујући узимање и новијих селективних инхибитора КОХ -2.

Дијагностички критеријуми за хепаторенални синдром деле се, према Међународном клубу за асцитес, на главне и додатне критеријуме. Постоје неколико главних критеријума за дијагнозу хепатореналног синдрома: ниска гломерулна филтрација, на коју упућује креатинин у серуму виши од 132 umol/L, или 24-сатни клиренс креатинина нижи од 40 ml/min, шок, бактеријске инфекције, губитак течности и лечење нефротоксичним лековима, затим то да нема трајног побољшања бубрежне функције након прекида диуретске терапије и повећања волумена плазме давањем 1.5 литре експандера плазме, протеинурија испод 500 мг на дан, одсутност ултразвучних доказа оптструктивне уропатије или обољења бубрежног паренхима. Важно је истаћи да одређивање серумске концентрације креатинина и уреје, који се иначе раде за процену гломерулалне филтрације, имају ниску осетљивост код болесника са цирозом јетре. Такође, за дијагнозу је потрено искључити друге узроке бубрежне слабости попут гломерулонефритиса, акутне тубуларне склерозе, који се неретко налазе код болесника са цирозом јетре.

Терапија болесника са цирозом јетре је врло комплексна. Током година покушавало се са мноштвом терапијских шема са циљем побољшања функције бубрега, али значајнијих терапијских ефеката није било. Често се као део терапије дају вазоконстриктори и плазматски експандери заједно са албуминима. Трансплантација јетре метода је избора у лечењу болесника са хепатореналним синдромом, која у исто време доводи како до опоравка функције јетре, тако и до функције бубрега. Неки аутори препоручују трансјугуларни интрахепатични портосистемски спој (ТИПС) у терапији ХРС, иако нису објављени резултати клиничких студија о његовој учинковитости. Хемодијализа није индикована код овог синдрома јер је доказано да нема терапијског учинка. С друге стране, код хиперволемије, тубуларне ацидозе или хиперкалијемије индикована је хемодијализа.

Прогноза код болесника са типом 1 хепатореналног синдрома је прилично лоша, јер већина болесника са овим типом умире унутар 2 недеље. Око 50% болесника са типом 2 хепатореналног синдрома умире унутар 6 месеци.

Текст на основу извора уредио др Октавијан Баба, лекар Интерног одељења, Општа болница Панчево

Извори:

Интерна медицина – Божидар Врховац и сарадници

Интерна медицина – Дамир Михић

www.scindex.ceon.rs

www.liverfoundation.org