1 2 3 4 5

Вести



ФЕБРИЛНЕ НЕУТРОПЕНИЈЕ

Фебрилна неутропенија (ФН) дефинише се као фебрилност пораст оралне температуре изнад 38,5 ºC, или два узастопна пораста изнад 38,0ºC у размаку од 2 часа код болесника са неутропенијом (апсолутни број неутрофила мањи од 0,5x10 9 , или мањи од 1 x 10 9 ако се предвиђа смањење на ≤ 0,5x 10 9 током следећих 48 часа) после антиенопластичне терапије (хемиотерапије и/или радиотерапије). Фебрилна неутропенија увек означава инфекцију неутропеничног болесника иако знаци и симптоми инфекције могу бити благи или чак одсутни услед компромитованог имунолошког одговора. Она је ургентно стање у онкологији.

Адекватна процена ризика за компликације фебрилне неутропеније је од великог значаја јер директно утиче на одлуку о хоспитализацији, као и на избор антибиотске терапије и њено трајање. Прихваћено је експертско становиште да су високо ризични болесници они код којих се очекује да неутропенија буде дубока (апсолутни број неутрофила мањи од 0.1 x10 9 ) и да траје траје дуже од 7 дана са или без неког од следећих коморбидних стања:

-Хемодинамска нестабилност (систолни притисак мањи од 90 mmHg, срчана фреквенца преко 90 мин)
- Мукозитис горњих (стоматитис гр3 и 4) или доњих партија ГИТ-а(дијареја)
- Симптоми: бол у трбуху, мучнина и повраћање, дијареја
- Новонастали неуролошки симптоми или измене стања свести
- Инфекција венског катетера
- Запаљењске инфилтративне промене на плућима, хипоксемија или постојећа хронична болест плућа
- Доказана хепатична инсуфицијенција (пораст аминотрансфераза 5 пута изнад горње граничне вредности)
- Ренална инсуфицијенција са клиренсом креатинина мањим од 30мл/мин

Пацијента са ФН код кога се установи висок ризик за настанак компикација фебрилне неутропеније (према раније наведеним критеријумима) неопходно је што пре хоспитализовати и хитно отпочети са емпиријском монотерапијом интравенским антибиотицима широког спектра.
Водичи за клиничку праксу Америчког удружења за инфективне болести (ИДСА) из2011. године, Европског удружења медикалнох онколога (ЕСМО) из 2010. године и Националног Института за Рак СAД (NCCN 2012) препоручују као стандардну прву линију терапије монотерапију антибиотицима широког спектра са антипсеудомонасним дејством.
Не препоручује се примена ванкомицина у иницијалној терапији пацијената са фебрилном неутропенијом. За болеснике који су алергични на бета лактамске антибиотике, препроучује се комбинација ципрофлоксацина и клиндамицина која се даје интравенски.

Код пацијената код којих је ризик за развој компликација фебрилне неутропеније низак, препоручује се перорална антибиотска терапија. Код ових пацијента комбинована перорална антибиотска терапија применом ципрофлоксацина уз амоксицилин-клавуланску киселину, подједнако је ефикасна као и интравенска. Треба имати у виду да примена само ципрофлоксацина у терапији пацијента са ФН није довољна.

Пацијента са фебрилном неутропенијом непоходно је свакодневно пратити. Праћење пацијента са фебрилном неутропенијом обухвата: свакодневно детаљну анамнезу и брижљив клинички преглед усмерен на најчешћа могућа места инфекције; анализу резултата приспелих култура, лабораторијских анализа и других спроведених дијагностичких процедура; праћење тренда виталних параметара на 6 сати (температура, артеријски притисак, пулс, број респирација); праћење евентуалне појаве нових симптома и знакова инфекције; праћење тренда специфичних показатеља запаљењске реакције (СЕ, ЦРП, прокалцитонин);праћење евентуалне токсичности примењене антибиотске терапије (хепатограм,показатељи бубрежне функције). Процена ефекта примењене емпријске антибиотске терапије обично се спроводи након 48 часа од почетка емпиријске антибиотске терапије.

Примена ГЦСФ(филграстим, пегфилграстим) може бити профилактичка и терапијска (23-29). Профилактичка примена ГЦСФ оправдана је код пацијената код којих је ризик да развију ФН после хемиотерапије неприхватљиво висок, тј већи од 20%.
Ризик од ФН зависи од мијелотоксичности хемиотерапијског протокола (тзв.ризик хемиотерапије) и фактора ризика болесника. Примарна профилакса ГЦСФ-ом индикована је код свих болесника који се лече хемиотерапијом чија је мијелотоксичност таква да се фебрилна неутропенија очекује код више од 20% болесника. Када је потенцијал хемиотерапијског протокола да изазове ФН мањи од 20%, примарна профилакса ГЦСФ је оправдана код оних болесника који имају придружене факторе ризика који подижу вероватноћу ФН преко 20%.
Секундарна профилакса ГЦСФ препоручује се код пацијената који су већ развили ФН у претходним циклусима хемиотерапије, ако је процењено да се доза хемиотерапије не може редуковати. Терапијска примена ГЦСФ, уз антимикробне лекове, препоручује се код болесника са фебрилном неутропенијом код којих постоји повећани ризик од настанка компликација (тзв. ризична фебрилна неутропенија или "MASCC" скор. Индивидуални фактори ризика који указују на повећан ризик од компликација удружених са инфекцијом су:животно doba; 65 година, сепса, тешка неутропенија (< 0,1 x 10 9 /л), очекивање да ће неутропенија трајати дуже од 10 дана, пнеумонија, инвазивна гљивична инфекција, друге клинички испољене инфекције, фебрилност која се јавила током хоспитализације, претходна епизода ФН.

Извори:
• Naurois J, Novitzsky Basso I, Gill JM et al. Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2010.
• Bošnjak S. Treatment of a febrile neutropenic patient. Arch Oncol 2004;
• Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002;

Текст на основу извора уредила др Милица Маравиц, специјализант интернистичке онкологије ОБ Панчево.

Датум: 28.6.2024.