Jун - месец свесности оболелих од Миастеније гравис

Према Календару здравља, јун се обележава као месец свесности о Миастенији гравис , како би се изразила међународна солидарност у пружању подршке оболелим особама, које поред хроничних здравствених тегоба, имају и значајну нарушену радну и животну способност.
Миастенија гравис је аутоимуна болест која се манифестује замарањем и слабошћу скелетних мишића. Узрок јој је поремећај преноса подражаја са живца на мишић у подручју неуромишићне везе.
Неуромишићне болести чини велика група обољења живаца и мишића. Миастенија гравис је болест код које нема промена на живцима и мишићима, али постоји поремећај у преносу подражаја са живца на мишић, што узрокује појаву мишићне слабости. Она је уједно једно од најпрепознатљивијих и најкарактеристичнијих неуролошких обољења.
Назив јој потиче од латинске речи „myasthenia“, којом се означава слабост мишића, и речи „гравис“, што значи озбиљна, тешка. Први опис болесника с миастенијом у свом је извештају дао 1672. године „Thomas Willis" (1621—1675.), енглески лекар познат по својим студијама живчаног система.

Етиологија
Током следећих година било је више описа болесника са слабошћу мишића, но и даље се није знало што узрокује болест, све док шкотски неуролог Џон Симпсон није 1960. године претпоставио да болест узрокују антитијела за ацетилхолинске рецепторе. Јон Линдстром, амерички професор неуронауке и фармакологије, доказао је 1973. године, на бази експеримената на животињама, да је миастенија аутоимунска болест, односно да је последица стварања антитела за ацетилхолинске рецепторе властитог организма (аутоантитијела). Mary Walker (1888—1974.), лондонска лекарка, била је прва која је 1934. године применила инхибиторе ацетилхолинестеразе (лекове који се и данас користе) у лечењу оболелих од миастеније гравис.
Миастенија гравис је стечена болест, премда постоје и ређи насљедни облици болести. Сама болест је ретка, ако је упоредимо с неким другим неуролошким обољењима, као што су нпр. цереброваскуалрне болести, епилепсије, мигрена. Претпоставља се да симптоми врло често остају непрепознати. Подаци из различитих студија показују да нпр. у САД има од 36 000 до 60 000 оболелих (годишње нових случајева 14-20 на 100 000 становника), у Аустралији 12 оболелих на 100 000 становника (3 нова случаја на 100 000 становника).
У Европи је у посљедњих двадесетак година спроведено 13 епидемиолошких студија које су показале да се број оболелих креће од 7 болесника на 100 000 становника у Грчкој до 15 болесника на 100 000 становника у Великој Британији. Миастенија се јавља у оба пола, али чешће у жена, и то у добу од 20 до 40 година живота, дакле у репродуктивном добу, и у добу пуне радне активности. Код мушкараца се чешће јавља након 50. године живота. Ранијих година миастенија се 2-3 пута чешће јављала код жена, но са старењем популације однос између жена и мушкараца се изједначио. Премда ретка, миастенија није мање значајна неуролошка болест јер је лечење те болести врло ефикасно и болесници, придржавајући се савета лекара, могу нормално обављати свакодневне активности.

Како јој сам назив говори, неуромишићна веза је спој између живца и мишића. Свако живчано влакно на свом крају има проширење у којем се налазе мехурићи, а у мехурићима је неуротрансмитер, који се назива ацетилхолин. Када је живчано влакно подражено, ацетилколин се ослобађа из мехурића и кроз каналиће (процепе на проширењу живца) улази у простор између живца и мишића и долази до површине мишићног влакна, на којој се налазе рецептори за ацетилколин. Спаја се с рецепторима и када се сви рецептори попуне, мишићно влакно се контрахује.
Контракцијом низа мишићних влакана настаје контракција целог мишића и одређени покрет. Након тога ацетилколин напушта рецепторе, ацетилхолинестераза (ензим) га разграђује и метаболити се поновно враћају у живчано влакно, а контракција мишића попушта. Код здраве особе тај се процес стално понавља док се извршава одређени покрет. Код особе оболеле од миастеније долази до стварања антитијела која су одговорна за појаву болести, јер спречавају везивање ацетилколина за рецепторе, број рецептора се смањује (код неких облика миастеније има чак до 50% мање рецептора). Због тога први подражаји који путују живцем ослобађају ацетилхолин, који попуни све постојеће рецепторе па се ацетилхолин који се и даље ослобађа нема за шта везати, мишићна влакна се не могу контраховати и снага мишића слаби.

Тимус је мекани орган који се налази иза грудне кости. Видимо га код деце, а након пубертета се смањује и замењује га масно ткиво. Сматра се да су поједини делови ткива тимуса одговорни за покретање имунолошких процеса који узрокују настанак антитијела. Код 10% болесника с миастенијом налазимо тумор тимуса (тимом), а код 70% увећан тимус (хиперплазија тимуса). Код осталих ткиво тимуса се смањило (атрофирало). Тимоми су доброћудни тумори, добро ограничени од околног ткива, и већином их налазимо код млађих особа, испод 50 година. Увећан тимус исто тако већином налазимо код млађих особа, док код особа изнад 60 година налазимо атрофију тимуса. Тимом је повезан с тежим обликом болести и већом количином антитијела у крви.

Знакови и симптоми
Најчешћи је симптом спуштени капак. Треба знати да се клиничка слика и симптоми миастеније гравис код истог болесника током живота могу мењати. Симптоми се мењају и током дана: када се пробуди, болесник нема сметњи, током дана симптоми се јављају, с одмором пролазе и поновно се јаве. У првим годинама симптоми могу спонтано нестати па их болесник често занемари. Могу се јавити врло благи изоловани симптоми, у облику спуштања капака, повремених двослика, сметњи говора или жвакања. Болесник може приметити да се тешко пење уза степенице, или да осећа тежину у рукама док се брије.
Болесник може имати истовремено низ симптома: нпр. двослике, сметње говора и слабост ногу. Током живота код истог болесника могу се јавити, у различим периодима, посве различити симптоми мишићне слабости: они болесници који су у почетку имали сметње гутања и жвакања, након одређеног времена могу имати сметње у рукама или ногама, или сметње дисања, које се, срећом, најређе јављају. Најчешће сметње су двослике и спуштен очни капак, који је често код старијих људи тешко разграничити од спуштања капака због атрофије мишића око очију као последице старења.
Миастенија гравис може се погоршати узимањем одређених лекова (нпр. седатива, антиепилептика, антихистаминика, бета блокатора, тималена), код трауме, повишене телесне температуре. Не препоручује се узимање препарата који садрже магнезијум, а потребан је опрез с лековима за измокравање (диуретицима) јер се губи калијум који се мора надокнађивати. Код неких болесника може се развити миастеничка криза: долази до отежаног дисања, гутања и опште телесне слабости. Тада је потребна хитна интервенција и врло често је болесник кроз одређено време зависан од механичке вентилације.

Дијагноза
Код болесника с миастенијом гравис од изузетног су значења подаци које болесник износи лекару. Када се слабост појединих мишића не види у јутарњим сатима (нпр. након буђења), када се слабост појачава током дана или током понављања одређеног покрета и пролази с одмарањем, то увек мора побудити сумњу да се ради о миастенији. Прегледом болесника може се установити који су мишићи слаби, а клиничким тестовима изазивати замарање и пролазна слабост појединих мишића (нпр. опетовано затварање ока, подизање главе против отпора, опетовано дизање из чучња). У даљњем поступку потребно је урадити тест апликацијом едрофониум хлорида интравенски или неостигмина интрамускуларно.
Код њихове примене потребно је да болесник има неке од знакова слабости мишића јер је тест позитиван када за време примене едрофониум хлорида или пола сата након примене неостигмина дође до повлачења мишићне слабости. То се најбоље види и најлакше процени када болесник има спуштен капак или двослике јер не подлеже субјективној процени нити лекара, нити болесника, а пуно је теже када болесник има нпр. симптоме замарања мишића руку и ногу. Анализа антитела показује позитивна антитела на ацетилхолинске рецепторе (anti-AChR) или позитивна антитела на мишићну специфичну киназу (анти-МуСК). Већина болесника има позитивна „anti-AChR" антитела (75%). Постоји мањи број болесника који имају симптоме миастеније, али имају негативна и једна и друга антитела (серонегативни болесници).
Електромиографија је неуролошка претрага којом доказујемо постојање и ступањ оштећења живаца и/или мишића. Код болесника с миастенијом перкутано се стимулирају поједини живци и региструје се амплитуда мишићног одговора. Код болесника с блажим облицима болести налаз може бити негативан. Компјутеризовану томографију медијастинума потребно је урадити како би се видело да ли постоји увећање ткива тимуса или тимом, ради планирања даљњег лечења оперативним путем.

Лечење
Лечењу болесника с миастенијом гравис потребно је приступити индивидуално. Циљ лечења је потпуни нестанак симптома. Код блажих облика болести то је могуће постићи. Код тежих облика болести опоравак је поступан, потребне су веће дозе и више врста лекова, а у почетку лечења честа су погоршања. Обично се задовољавајући учинак лекова и стабилно стање болесника постижу неколико година након почетка лечења. У лечењу се користе лекови који блокирају разградњу ацетилхолина блокирајући ензим који га разграђује (инхибитори ацетилхолинестеразе), али се користе и лекови и поступци којима се стабилизирају имунолошке реакције (кортикостероиди, имуноглобулини, плазмафереза), а у тежим случајевима цитостатици те операција тимуса (тимектомија) када је она индицирана.

Више о превенцији и животу са овом болешћу можете прочитати ОВДЕ

Референце

1. ^ „Myasthenia Gravis Fact Sheet”. NINDS. 10. 05. 2016. Приступљено 08. 08. 2016.
2. ^ Kandel E, Schwartz J, Jessel T, Siegelbaum S, Hudspeth A (2012). Principles of Neural Science (5 изд.). стр. 318—19.
3. ^ Vrinten, C; van der Zwaag, AM; Weinreich, SS; Scholten, RJ; Verschuuren, JJ (2014-12-17). „Ephedrine for myasthenia gravis, neonatal myasthenia and the congenital myasthenic syndromes”. The Cochrane database of systematic reviews (12): CD010028. PMID 25515947.
4. ^ Adams, James G. (2012). Emergency Medicine: Clinical Essentials (Expert Consult -- Online) (2 изд.). Elsevier Health Sciences. стр. 844. ISBN 978-1-4557-3394-1.
5. ^ Kaminski, Henry J. (2009). Myasthenia Gravis and Related Disorders (2 изд.). Springer Science & Business Media. стр. 72. ISBN 9781597451567.

Литература
• Zhang, Zhenchang; Guo, Jia; Su, Gang; Li, Jiong; Wu, Hua; Xie, Xiaodong (17. 11. 2014). „Evaluation of the Quality of Guidelines for Myasthenia Gravis with the AGREE II Instrument”. PLoS ONE. 9 (11): e111796. Bibcode:2014PLoSO...9k1796Z. PMC 4234220  . PMID 25402504. doi:10.1371/journal.pone.0111796.
• „NCBI - Diagnostic”. www.ncbi.nlm.nih.gov. Приступљено 11. 07. 2015.

Текст уредила Јелена Малић Танушевић, клинички лекар Интерног одељења Опште болнице Панчево
датум: 18.5.2022.