АКУТНО ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНО КРВАРЕЊЕ

Акутно гастроинтестинално крварење означава појаву крви у дигестивном систему и спада у ред високих приоритета прехоспиталног и хоспиталног лечења. Манифестује се повраћањем крви, ректалним крварењем и црном катранастом столицом.

Може бити акутно и хронично. Гастроинтестинално крварење делимо на оно из горњег и доњег дела дигестивног тракта. „Treitzov" лигамент чини природну границу горњег и доњег дела дигестивног тракта, на основу које је направљена ова подела.

У 80% случајева крварење потиче из горњег дела дигестивног тракта, а у 20% из његовог доњег дела и то у 2% случајева из јејунума и илеума, док је преосталих 18% из дебелог црева. Узроци крварења из горњих делова дигестивног тракта су: улкусна болест у 35-40%, ерозије желуца и дуоденума 8−15%, запаљење слузнице једњака у 5−15%, малигнитети горњих делова гастроинтестиналног тракта у 1%, васкуларне малформације 5%, ретки други узроци 5%. Све већа употреба двојне антитромбоцитне терапије довела је и до повећања учесталости крварења из гастроинестиналног тракта.

Губитак крви већи од 30% циркулишућег волумена резултира знатним падом ударног и минутног волумена, хипотензијом и метаболичком ацидозом чији је степен у корелацији с развојем шока . Болесници који крваре из гастроинтестиналног тракта захтевају брз и циљан дијагностички поступак како би се утврдио интензитет и брзина крварења, хемодинамска стабилност, те степен хитности с обзиром на природу крварења. Циљани дијагностички поступци подразумевају физикални преглед (дигиторектални преглед), мерење виталних знакова те индиректних знакова обима крварења (бледило коже и видљивих слузница, стање свести…).

Неопходно је одредити основне лабораторијске анализе (комплетну крвну слику, коагулациони статус, крвну групу, вредности гликемије, урее и креатинина). Циљ терапије је хемодинамска стабилност пацијента, адекватна оксигенација ткива и одржавање диурезе. У просеку, код 80% болесника настане спонтано заустављање крварења без поновног крварења. Највећи проценат морбидитета и морталитета дешава се у преосталих 20% пацијeната који континуирано или понављано крваре.

Основи циљеви терапије су:
а) хемодинамска стабилност болесника
б) заустављање крварења
ц) спречавање раног поновног крварења током исте хоспитализације унутар 72 сата по пријему у болницу
д) спречавање касног поновног крварења након отпуста из болнице

Ургентна езофагогастродуоденоскопија (ЕГД) сензитиван је и специфичан дијагностички и терапијски метод избора. ЕГД треба урадити у унутар 24 сата од почетка крварења. У том периоду могуће је открити до 90% (76–90%) узрока крварења из горњих делова дигестивног система. Рана, ургентна ЕГД комбинована с хемостазом смањује инциденцију рецидива крварења, утиче на веће преживљавање болесника, скраћује време болничког лечења и утрошак крви и крвних деривата. Поред тога, уколико је крварење спонтано стало, помоћу ендоскопског прегледа могуће је проценити ризик од поновног крварења.
У терапији крварења из горњих партија дигестивног тракта користе се лекови који смањују секрецију хлороводоничне киселине (инхибитори протонске пумпе), соматостатин и антифибринолитичка терапија. Уколико се хемостаза неможе постићи на неки од горе споменутих начина, основни вид коначне контроле крварења јесте хирургија.

Актуелне индикације за хируршко лечење су:
1. Неуспешна иницијална ендоскопска хемостаза
2. Превенција животно угрожавајућег поновљеног крварења код високоризичних пацијената (рана елективна хируршка интервенција)
3. Друго поновљено крварење унутар 72 сата од иницијалне хемостазе Неуспех иницијалне ендоскопске хемостазе најважнија је индикација за хируршко лечење које у овом случају мора бити спроведено као хитно и где свако одгађање може угрозити болесника.

Текст на основу извора уредила др Карличић Мирјана, лекар интерног одељења ОБ Панчево

Извори:
1. Bordley DR, Mushlin AI, Dolan JG, Richardson WS, Barry M, Polio J, et al. Early clinical signs identify low-risk patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage. JAMA. 1985; 253:3282-5.
2. Cameron EA, Pratap JN, Sims TJ, Inman S, Boyd D, Ward M, et al. Three-year prospective validation of a pre-endoscopic risk stratification in patients with acute upper-gastrointestinal haemorrhage. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:497-501.
3. Cebollero-Santamaria F, Smith J, Gioe S, Van Frank T, Mc Call R, Airhart J, et al. Selective outpatient management of upper gastrointestinal bleeding in the elderly. Am J Gastroenterol 1999;94: 1242-7.
4. Chak A, Cooper GS, Lloyd LE, Kolz CS, Barnhart BA, Wong RC. Effectiveness of endoscopy in patients admitted to the intensive care unit with upper GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2001;53:6-13.
5. Cooper GS, Chak A, Way LE, Hammar PJ, Harper DL, Rosenthal GE. Early endoscopy in upper gastrointestinal hemorrhage: associations with recurrent bleeding, surgery, and length of hospital stay. Gastrointest Endosc 1999;49:145-52.