ТРОМБОЗНА ТРОМБОЦИТОПЕНИЈСКА ПУРПУРА

Тромбозна тромбоцитопенијска пурпура (ТТП) описана је још давне 1924. године, а назив је добила по аутору Мошковићев (Moschowitcz) синдром.

Овај синдром представља мултисистемско обољење, које се карактерише, у свом потпуном развијеном облику следећим карактеристикама:

-потрошна тромбоцитопенија

-микроангиопатска , Coombs негативна хемолизна анемија

-необични, разноврсни, променљиви и пролазни неуролошки поремећаји

-знаци оштећења бубрежне функције

-повишена телесна температура

Болест углавном почиње акутно, а као најчешћи знаци на самом почетку појављују се неуролошки поремећаји, фебрилност и оштећење бубрега различитог степена. У склопу неуролошких поремећаја иницијално настају промене менталног стања: конфузија, делиријум, сомноленција, оштећено памћење, као и поремећаји понашања, често праћени главобољом. У склопу погоршања стања може доћи и до епилептичних напада, хемипарезе, афазије и испада у видном пољу, често може прогредирати до коме. У склопу оштећења бубрега настаје протеинурија, еритроцитурија, умерено повишене азотне материје у крви, а ређе се јављају олигурија и анурија. Да би се на време започело адекватно лечење, неопходно је хитно постављање дијагнозе.

ПРИМАРНИ ДИЈАГНОСТИЧКИ КРИТЕРИЈУМИ:

1.Тромбоцитопенија

2.Микроангиопатска хемолизна анемија (МАХА)

-Негативан директан антихуман глобулински тест (ДАТ)

-Фрагментација еритроцита (шизоцити у периферном крвном размазу)

3. Непостојање другог објашњења за тромбоцитопенију и анемију

ОСТАЛЕ УОБИЧАЈЕНЕ КЛИНИЧКЕ КАРАКТЕРИСТИКЕ:

1.Поремећај бубрежне функције (протеинурија/хематурија-уобичајено, акутна бубрежна инсуфицијенција и олигурија)

2.Неуролошки поремећај (промене у менталном статусу-уобичајено)

3.Општа слабост и малаксалост (нису одраз само нагло настале анемије)

4.Абдоминални симптоми (мучнина, повраћање, пролив, бол)

5. Повишена телесна температура (уобичајено)

Код свих болесника испољене су тромбоцитопенија и фрагментациона хемолизна анемија. У основи овог обољења јесте оклузија терминалних артериола и капилара тромбоцитним агрегатима, коју су састављени од дегранулисаних и измењених тромбоцита, обиља von Wilebrandovog фактора, као и минималне количине фибриногена и фибрина – за разлику од микротромба у дисеминованој интраваскуларној коагулацији. С обзиром да је повећан утрошак тромбоцита за формирање агрегата, као последица, долази до испољавања мегакариоцитне тромбоцитопеније, најчешће тешког степена (< 20х10*9 / Л) и Coombs негативне интраваскуларне хемолизне анемије, која настаје фрагментацијом еритроцита, који пролазе кроз зачепљене крвне судове. Настала оклузија ситних крвних судова доводи до ткивне хипоксије и као последица настаје дисфункција више органа, посебно централног нервног система и бубрега. Као централни феномен у настанку ТТП јесте системско оштећење ендотелних ћелија. Као последица оштећења ендотелних ћелија јаља се активација тромбоцита и повећано ослобађање џиновских мултимера vWF. Формирање тромбоцитних тромба само на нивоу артеријске микроциркулације,а не и на нивоу осталих артеријских крвних судова и венске циркулације, јесу зато што је у артеријској микроциркулацији проток крви брз и турбулентан. Тако насталом оклузијом микроциркулације захваћени су скоро сви органи и системи , изузев јетре и плућа, код којих се значајан степен оклузије дешава тек у терминалном стадијуму. Постоји више узрока који могу изазвати ТТП: идиопатски (не открива се узрок или придружено стање), инфекција (најчешће Escherichia colli серотип 0157:Џ7 и сродне ентерохеморагијске бактерије које продукују Шига токсин, ХИВ вирус, Bartonella bacilli, Pneumococcus, Streptococcus pneumonie, Mycoplasma pneumonie), лекови (Клопидогрел, Кинин, Тиклопидин), хемиотерапеутици, трудноћа/ постпартусни период, трансплатација алогене матичне ћелије хематопоезе, малигнитет, аутоимунске болести.

Постављање дијагнозе се заснива на клиничкој слици, лабораторијским параметрима интраваскуларне хемолизе и прегледу размаза периферне крви уз нормалне тестове хемостазе и Д-димера. У склопу уобичајене клиничке слике , кардинални знаци, који се јављају код свих болесника јесу микроангиопатска хемолизна анемија (МАХА) и тромбоцитопенија. Потрошња тромбоцита се дешава брже у односу на стимулисану тромбопоезу, тако да број тромбоцита често буде испод 10х10*9/Л, те долази до појаве хеморагијског синдрома. У анализи размаза периферне крви налазе се шизоцити или фрагментисани еритроцити. Настала исхемија може захватити било који орган ,а обично нису захваћени јетра и плућа, с тим што већина болесника испољава неуролошке и бубрежне поремећаје. Добра прогноза је, зато што су ови поремећаји транзиторни и реверзибилни, те уколико се приступи правовременом лечењу, може доћи до излечења. Код тежих клиничких слика, може доћи и до трајности неуролошког поремећаја, а такође може доћи и до поремећаја вида, срчане слабости, сметњи у стварању и спровођењу импулса.

ДИЈАГНОСТИЧКЕ АНАЛИЗЕ:

У склопу дијагностике раде се лабораторијске анализе: комплетна крвна слика, преглед размаза периферне крви, број ретикулоцита, тестови хемостазе (уз фибриноген и Д-димер), уреа, креатинин, електролити, тестови функције јетре, ЛДХ, Директан Coombsov тест, тестови на ХИВ и хепатитис. У крвној слици уочава се тромбоцитопенија, анемија, а у периферном размазу шизоцити, ретикулоцити и повремено еритробласти, али они могу бити одсутни у првих 24-48 сати од почетка клиничког испољавања болести. Ниво ЛДХ је значајно повишен. У склопу тестова јетрине функције, уочавају се повишене вредности. Coombsov тест је негативан, што значи да нема присуства аутоантитела, која би могла да буду узрок хемолизне анемије. У рутинском тестирању хемостазе, вредности су углавном нормалне, али у свега 8-20% болесника, може бити незнатно продужено протромбинско време (ПТ) и активисано парцијално тромбопластинско време (аПТТ). Повишене вредности урее и креатинина јављају се у склопу бубрежне инсуфицијенције. Након постављања дијагнозе ТТП , наставља се за трагањем могућег узрочника, а то могу бити: лекови, аутоимунске болести, малигнитет и инфекција, нарочито E. Colli и ХИВ.

ЛЕЧЕЊЕ:

ТТП је претходних година прадстављало обољење које је имало висок степен смртности, што значи да је више од 90% болесника са овом дијагнозом умирало. Међутим, пре више од 25 година, примењена је замрзнута свежа плазма (ЗСП), као вид терапије, те је дошло до промене тока болести и смањења смртности. Покушана је измена плазме болесника, које се базирало на уклањању штетне супстанције из крвотока, те истовременом применом ЗСП, којом се надокнађују „корисни и недостајући састојци“. Са појавом развоја ћелијских сепаратора, дошло је до револуције лечења ТТП, а применом терапијске измене плазме (ТИП), и омогућавајући да се у току неколико часова одтсрани велики волумен плазме болесника,уз замену уклоњене плазме одговарајућом надокнадом течношћу, тако да је ТИП прихваћен као златни стандард у лечењу ТТП. Данас, повећан је проценат преживелих пацијената са ТТП, око 80%, што је значајан напредак . Међутим, већина смртних исхода, дешава се пре започињања лечења ТИП и настаје као последица неблаговременог дијагностиковања или иреверзибилних неуролошких оштећења.

ТЕРАПИЈСКА ИЗМЕНА ПЛАЗМЕ (ТИП)-АФЕРЕЗЕ- предстаља поступак издвајања и отклањања из даваочеве или болесникове крви одређеног крвног састојка, са или без надоканаде одговарајућном течношћу. ТИП је аферезна процедура, којом се отклања део циркулаторног волумена плазме болесника, уз надокнаду отклоњеног волумена, биолошки активном и прихватљивом течношћу.

Циљ ТИП јесте да се у што већој мери редукује патогени супстарт, који је присутан у плазми, до нивоа који ће усмерити ток болести ка оздрављењу. Сврха примене одговарајуће надокаде течности (колоиди, кристалоиди, албумин, хумана плазма), јесте одржавање хомеостазних система на задовољавајућем нивоу. Терапијска измена плазме се изводи коришћењем аутоматизованих сепаратора крвних састојака. У систему екстракорпоралне циркулације одговарајући волумен ексфундоване и антикоагулисане болесникове крви раздваја се на састојке , отклања се болесникова плазма или састојак плазме, а остали састојци крви се ретрансфундују болеснику заједно са одговарајућом надокнадом течности. Надокнада се постиже коришћењем: кристалоидних раствора, раствора албумина, хидроксиетилни скроб и свеже замрзнута плазма, криосупернатантна плазма тј. плазма без криопреципитата, плазма третирана растворима и ретестирана плазма. Као последица прележане епизоде ТТП је хронична бубрежна инсуфицијенција, дефинисан клиренсом креатинина мањим од 40мл/мин.и то годину дана након дијагностиковања ТТП. Неуролошке секвеле су ретке, обично заостану у виду осећаја хроничног умора поремећаја меморије и отежане концентрације, емоционалних проблема у виду осећања изолованости. Код неких могу заостати трајни неуролошки дефицити у виду хемипарезе, атрофије n. opticusa дисфазије и синдрома caude equine. У будућности, циљ истраживања јесте у дијагностици, а умерен је на добијање брзих и једноставних есеја за рутинску клиничку примену , како би се убрзао прцес раног постављања дијагнозе, почетка терапије и како би се прогнозирао ток и исход болести.

Текст припремила др Гордана Ивковић, клинички лекар у Служби за снебдевање и издавање крви и крвних продуката

Извор: уџбеник- Тромбозна тромбоцитопенијска пурпура и хемолизно уремијски синдром (Небојша Б. Савић, Драгица А. Вучелић, Зоран А. Рајић, Нада Сувајџић-Вуковић)