Тромбофилија

Према дефиницији, тромбофилија не представља болест, већ скуп различитих наследних (урођених) или ненаследних коагулацијских поремећаја повезаних са склоношћу ка тромбози.Прекомерно згрушавање крви и последично зачепљење крвних судова погађа и артерије и вене.

Симптоми венске тромбозе најчешће обухватају бол и оток у ногама, отежано дисање, бол у грудима, јаке главобоље и стомачне проблеме. За разлику од венске, симптоми артеријске тромбозе одликују се најчешће поновљеним побачајима, можданим ударом у релативно младом добу, срчаним ударом, проблемима у трудноћи попут прееклампсија.

Пацијенте треба тестирати на тромбофилију уколикоје код њих присутан један (или више) од доле наведених критеријума:

-Позитивна породична анамнеза

- Рекурентне идиопатске тромбозе

-Тромбозе у млађем животном добу (<40 година)

-Тромбозе након тривијалних компликација

- Удруженост тромбозе и спонтаних побачаја

- Тромбозе необичних локализација

-Кумарином индукована некроза коже

Такође, савремени приступ превенције подразумева испитивање свих пацијента који развијају венске тромбозе, а које нису последица малигнитета, великих хируршких интервенција, трудноће, порођаја и дуготрајне имобилизације, без обзира на године. Присуство јасно дефинисаних тромбофилија открива се у скоро 60% свих венских тромбоза.

Тромбофилије у трудноћи

Због урођене и стечене тромбофилије, трудноћа може да буде веома ризична. Компликације које се јављају услед тромбофилије су интраутерина смрт плода, понављајући побачаји, интраутерини застој раста плода, прееклампсија, абрупција постељице и превремени порођај. Иначе, најћешћа компликација јесте рани губитак плода, а он се јавља у око 15 одсто свих клинички препознатих трудноћа. Код једног броја парова (око један одсто) константно се понављају побачаји. Стечене тромбофилије представљају облик тромбофилија који се развија током живота. Код оваог облика тромбофилија склоност ка венској тромбози често се јавља када трудница односно жена има неку аутоимуну болест попут системског лупуса еритематодес (СЛЕ), хемолитичке анемије, тромбоцитопеније. Затим могу да је добију жене које имају коронарну срчану болест, ендокринолошке болести (дијабетес мелитус, Кушингов синдром). Коришћење оралне хормонске контрацепције или хормонског лечења, болести јетре, тумори, нефротички синдром и сепса такође могу да изазову тромбофилију. За разлику од стечених, наследне тромбофилије су урођене и настају услед мутације на генима. Наслеђују се аутозомно-доминантно, што значи да уколико је један од родитеља носилац неког облика мутације, вероватноћа да исту пренесе на потомство износи 50%. Када се код пацијената докаже урођена тромбофилија, пожељно је испитати њхову децу и родитеље, како би се, уколико су наследили мутацију, адекватно заштитили од развоја тромбозе.Најчешће наследне тромбофилије су хетерозиготност за факторV ( Leiden мутација), као и мутација гена за протромбинG20210A. Нешто ређе наследне болести тромбофилије су аутозомно доминантни недостатак антитромбина, протеина Ц и протеина С.

Дијагностика тромбофилија

За ова стања не постоје валидни скрининг тестови. Зато је неопходно користити тзв тромбофилија "панел", што је уједно и врло скуп начин тестирања. У рутинске тестове спадају: АПЦ резистенција (модификовано aPTT), хиперхомоцистеинемија, активност протеина Ц и протеина С, ATIII активност, протромбин 20210 мутација (ПЦР техника), ЛА сензитивни (ниски фосфолипиди) aPTT;

Додатни тестови (мањи приоритет): ТТ- тромбинско време (дисфибриногенемија), плазминоген активност и антиген, затим алфа-2 антиплазмин т-ПА активност и антиген хепарин кофактор II активност

Потврдни тестови:FV Leiden (PCR техника); ATIII, PC, PS antigen (ELISA); ДРВВТ, ДРВВТ уз фосфолипиде, хексагонал-на инхибиција фосфолипида, антикардиолипинска антитела (IgG,IgM) (ELISA).

Евентуални тестови: полиморфизам метилентетрахидрофолат редуктазе; ГПIIb/Iiaб полиморфизам, липопротеин (а), ТФПИ активност и антиген

Профилакса и лечење тромбофилија

За лечење тромбозе користе се три групе лекова. Тромболитици се углавном примењују за лечење артеријске тромбозе, зато што су у стању да истопе тромб. Захваљујући тромболитичној терапији успех лечења срчаног удара поправио се значајно – смртност пацијената смањена је за више од 40 одсто, применом лека у прва два сата након инфаркта. Реканализација запушених крвних судова постиже се код чак 80 одсто болесника. За лечење исхемијског можданог удара (шлога), у току прва три сата користи се тромболитик алтеплаза (рекомбинантни ткивни плазминоген активатор). Уз тромболитичке лекове стерптокиназу и алтеплазу, за лечење акутног инфаркта срца се користи и свима добро познат Аспирин. Аспирин има инхибиторно дејство на функцију крвних плочица (тромбоцита) и у ту сврху Аспирин се преписује у јако малим дозама, до 100 милиграма. Аспирин је, према речима др Елезовића, један од најбољих лекова и за примарну и за секундарну превенцију артеријских тромбоза - и код пацијената који је нису имали, и код пацијената који су већ доживели срчани удар или шлог. Данас постоје и други антитромбоцитни лекови који се најчешће примењују у комбинацији са Аспирином. Трећу групу лекова чине антикоагуланси као што су хепарин, хепарин мале молекулске масе и орални антикоагуланси. Они нису у стању да растопе тромб, али су врло значајни јер заустављају његов раст и откидање делова тромба (тромбоемболуса) који могу да се крвном струјом разнесу до плућа и изазову плућну емболију. Антикоагулантни лекови су такође важни и користе се не само у лечењу, него и у профилакси тромбозе. Орални антикоагуланси су заправо антагонисти витамина К (варфарин) и својим анти-К-витаминским дејством заустављају стварање фактора коагулације који учествују у настанку и ширењу тромбозе. У последњој декади појавили су се нови орални антикоагулантни лекови који су независни од витамина К, као што су директан инхибитор активираног фактора X (Xарелто) и директан инхибитор тромбина (Прадаxа).

У профилакси тромбозе, антикоагулантна терапија се користи довољно дуго док траје стање које доприноси настанку тромбозе - пред операцију и постоперативно, док пацијент са преломом кости има гипсану лонгету. Код трудница са повећаним ризиком од тромбозе, или за лечење тромбозе током трудноће и четири до шест недеља после порођаја, могу да се користе само хепарин или хепарин мале молекулске масе. Због нежељених дејстава на плод, примена антагониста витамина К је у првом триместру трудноће контраиндикована. Особе које су једном у животу имале тромбозу треба да рачунају на увећан ризик од ретромбозе, и треба да буду на профилакси најмање 3 до 6 месеци, као и у стањима повећаног ризика. Код пацијената који су имали 2 или више тромбоза профилакса је дуготрајна, у појединим случајевима и доживотна.

Текст према изврима уредила др Јелена Милетић Поповић, Општа болница Панчево

https://blogs.cdc.gov/genomics/2016/12/15/the-appropriateness/

https://publisher.medfak.ni.ac.rs/AFMN_1/2002/2-broj/rada-10.pdf

https://www.belmedic.rs/edukacija/urodene-trombofilije

https://poliklinikaconsilium.com/tromb-tromboza-i-trombofilija

https://www.bebac.com/tekst/trombofilija-u-trudnoci