ПРУРИТУС У СИСТЕМСКИМ БОЛЕСТИМА

Пруритус је субјективни непријатан осећај свраба. Свраб може бити јако озбиљан симптом који нарушава квалитет живота. Представља најчешћи кожни симптом, а опет му је тешко наћи узрок и лечити га. Сам латински термин pruritus се углавном користи за генерализовани свраб.

Свраб може настати код примарне болести коже или неке системске болести, у склопу одређених централних или периферних механизама. Чак и када је механизам периферан, нема увек јасних знакова примарне кожне болести. Хистамин је примарни медијатор свраба код многих поремећаја. Зато су антихистаминици ефикасни у лечењу хистамин-посредованог пруритуса, али могу бити мање ефикасни код пацијената са обољењима који иницирају пруритус кроз механизме посредоване серотонином, леукотријенима или неуропептидима. Рецептори за свраб су нервни завршеци који су локализовани у епидермису или близу дермо-епидермалног споја. Спровођење тих дражи се обавља путем немијелинизованих Ц влакана преко спиноталамичког пута до таламуса и кортекса. Постоји међусобно инхибиторна релација између бола и свраба. Чешање или изазива инхибицију рецептора за свраб стимулисањем узлазних сензорних путева који инхибирају свраб на нивоу кичмене мождине (Wall-ова и Melzack-ова теорија капије бола), или непосредно посредује са нервним влакнима за свраб њиховим директним оштећењем. Механизам настанка пруритуса у многим системским болестима остаје неразјашњен. Пруритус код бубрежних болести, на пример, може да буде посредован циркулишућим ендогеним опоидима. У складу са овим је клиничка опсервација где је код пацијената на перитонеумској дијализи уочена значајна редукција осећаја свраба у односу на пацијенте на хемодијализи, а због чињенице да се мањи молекули генерално лакше дијализирају преко перитонеумске мембране него преко мембране за дијализни апарат.

Иницијални клинички приступ код пацијената са пруритусом укључује анамнезу и физикални преглед како би се утврдило да ли је узрок дерматолошког порекла или секундарног, тј. у склопу неке системске болести. Присуство примарне лезије коже индикује дерматолошко испитивање и утврђивање узрока. Приликом узимања анамнезе акценат треба да се стави на недавне изложености новим топикалним, оралним или ваздушним супстанцама. У одсуству примарне кожне лезије, систематски преглед би требао да укључи процену поремећаја штитасте жлезде, лимфома, бубрежне функције, болести јетре, као и шећерне болести. Анамнестички и физикални налаз који указују на мање озбиљну етиологију укључују млађу животну доб, локализоване симптоме, акутни почетак, захваћеност коже изложених подручја и јасну повезаност са контактом оболелог или недавним путовањима. Хронични или генерализовани пруритус, особе старије од 65 година и абнормални физикални налаз треба да повећају забринутост у смислу постојања неког системског обољења у основи. Ако дијагноза и даље није јасна или ако је започето емпиријско лечење неучинковито, треба урадити основне лабораторијске претраге, укључујући комплетну крвну слику, ТSH, гликемију наште, алкалну фосфатазу, билирубин, креатинин и уреу у крви.

Као што је већ споменуто, пруритус у одсуству примарне дерматолошке етиологије може указивати на озбиљну системску болест. Бројне студије су показале да 14 до 24% пацијената са пруритусом који је јаве дерматологу на преглед немају примарно дерматолошко обољење, већ је узрок свраба нека системска болест.

Када год је то могуће, лечење треба да буде усмерено на примарни узрок свраба. Доступне су разне како нефармаколошке, тако и фармаколошке, топикалне и системске мере лечења. Међутим, не постоје јасни докази из бројних рандомизованих контролисаних студија о ефикасности терапије пруритуса, чак и када се зна узрок. Принцип је следећи: ако јасна дијагноза није очигледна за контролу симптома се могу користити различити неспецифични приступи. Важно је да се пацијент прати и реевалуира како се не би промашила дијагноза. Приступи у симптоматском олакшању подразумевају примену H1-антагониста; емолијенаса; ревулзива (средства попут топикалних препарата који садрже ментол). UVB фототерапија је корисна код већине пацијената са различитим узроцима пруритуса, иако су рандомизоване контролисане студије једино показале њену ефикасност код пруритуса болесника са хроничном бубрежном болешћу. Други терапијски модалитети укључују трицикличне антидепресиве (највероватније преко сличних механзама који су укључени када се ови лекови користе у терапији хроничног бола) и опоидни аналгетици.

Текст уредила др Маја Велиновић, Општа болница Панчево

Референце:

1.Walker B, Colledge N, Ralston S et Penman I. eds. Davidson's Principles and Practice of Medicine, 22nd Edition. 2014. Churgchill Livingstone Elsevier.

2.Reamy BV, Bunt CW et Fletcher S. A Diagnostic Approach to Pruritus. Am Fam Physician. 2011; 84(2):195-202.

3.Nowak D et Yeung J. Diagnosis and treatment of pruritus. Can Fam Physician. 2017;63:918-24.

4.Greaves MW. Itch in systemic disease: therapeutic options. Dermatol Ther. 2005; 18:323–327.

5.Kamo A, Tominaga M, Kamata Y, Takamori K (2017) Mechanisms and Treatments of Dry Skin-Induced itch. J Clin Cosmet Dermatol 1(3): doi http://dx.doi.org/10.16966/2576-2826.114.