Протрузија интервертебралног диска

Интервертебрални диск представља структуру која се налази између два пршљенска тела и састоји се из два дела: централног меканог јастучета (nucleus pulposus-a), и околног везивног прстена, (annulus fibrosus-a).

Два фактора доприносе променама интервертебралних дискуса: дегенеративне промене и траума. Током година се, као резултат старења, у диску смањује количина воде, а еластична колагена влакна се замењују фиброзним везивним ткивом, што заједно смањује еластичност диска и редукује његов висински промер. Овакве промене условљавају изразито повећање истезања на нивоу горњих и доњих артикуларних наставака, са последичним развојем дегенеративних промена и хипертрофије фасетних зглобова (спондилоза). Уз овакве промене, релативно мале трауме које изазивају оштећење влакана и коначно хернијацију диска („цурење“ кроз напукли annulus fibrosus) доприносе сужењу спиналног канала и оштећењу нервних коренова. Ове хернијације се углавном одигравају трећој и четвртој деценији живота, кад су централне структуре диска још увек желатинозне. Медијална (централна) протрузија диска може довести до компресије кичмене мождине са последичном централном мијелопатијом, парамедијална (постеролатерална) до компресије одговарајуће половине медуле, а латерална, иначе најчешћа форма протрузије шири се ка интервертебралном простору, где притиском на корен изазива радикулопатију. У случају велике централне или парацентралне протрузије може се јавити комбинација лезије коренова и кичмене мождине – радикуломијелопатија.

Клиничка слика радикулопатије зависи од три фактора: нивоа протрузије, њене величине и локализације.

Радикулопатије се најчешће јављају у лумбосакралној (60% - 90% свих, у народу познат као ишијас), а затим у цервикалној (5%-35% свих,тзв цервикобрахијалгија), док су у торакалној кичми оне ретке.

Синдром радикулопатије се јавља акутно, често, мада не обавезно, услед наглих, посебно ротационих покрета или тешких напрезања као што је подизање терета са подлоге из полусавијеног положаја трупа. Занимљиво је да у многим случајевима не постоје анамнестички подаци о трауми која је претходила појави радикулопатије. Основни симптоми и знаци су:

1. Радикуларни бол (бол у дистрибуцији захваћеног корена) – увек присутан код акутних лезија. Он је по правилу интензиван, оштар, има карактер пробадања или жарења, са простирањем у кожне оне (дерматоме), или делове мишића (миотоме) инервисане од датог корена. Типично је да се појачава при напињању (кашаљ, кијање, дефекација), истезању (нпр. током извођења Лазаревићевог или Бикелесовог теста) или покретању.

2.Бол прате парестезије, утрнулост и мравињање у одговарајућем дерамaтому, посебно у његовим дисталним деловима.

3.У дерматомима који инервишу оштећени коренови постоји смањење сензибилитета за додир и бол. Губитак сензибилитета узрокован оштећењем само једног, изолованог корена тешко се може доказати, с обзиром на преклапање суседних дерматома. То посебно важи за осећај лаког додира, док се губитак сензбилитета за бол у једном дерматому може лакше открити.

4.Слабост (пареза) мишића инервисаних оштећеним кореном.

5.Није ретка ни хипотрофија мишића инервисаних оштећеним кореном, мада је она мање изражена у односу на хипотрофије које прате оштећење периферних нерава и обично се може уочити тек 3 недеље после настанка радикулопатије.

6.Снижени или угашени мишићни рефлекси у чијим рефлексним лковима учествује оштећен корен.

7.Као рефлекси феномен који спречава претеране покрете кичменог стуба у пределу радикулопатије јавља се спазам паравертебралне мускулатуре, са губитком физиолошке лордозе у захваћеном региону кичме, акутном сколиозом и др.

Лумбосакрална радикулопатија – у лумбосакралном региону 90% свих радикулопатија се односи на L5 и S1 корен, док је захваћеност L4 или виших коренова веома ретка. У S1 радикулопотији, бол се шири из крста у глутеалну регију и надоле, задњом страном ноге, често се простире до испод колена, са парестезијом које захватају задњу страну потколенице и латерални део стопала ка малом прсту. Услед хипотоније код оштећења S1 корена, глутеална бразда на страни лезије је ниже постављена у односу на здраву страну. У L5 радикулопатији дистрибуција бола је слична, али су парестезије присутне у спољњем делу потколенице, своду стопала и палцу. Лазаревићев знак указује на радикулопатију лумбосакралних коренова када се бол јавља или значајно погоршава при подизању испружене ноге од подлоге између 30 и 70 степени. Тест је позитиван код 95% пацијената са доказаном хернијацијом диска и оштећењем L5 и/или S1 корена.

Цервикална радикулопатија – најчешћи нивои хернијације диска су C5-C6 и C6-C7, са оштећењем C6 и C7 корена (70% свих цервикалних радикулопатија), док су C5 и C8 ретко захваћени. Доминантни клинички знаци су бол у врату, често принудни положајглаве и радикуларни бол који се шири низ руку. Оштећење корена C6 је праћено болом у рамену, уз ширење низ надлактицу и спољашњи део подлактице до палца, док су парестезије присутне у палцу и кажипрсту. У случају компресије C7 корена, бол је нешто ширa,захвата раме, груди, подлактицу и шаку, а парестезије захватају дорзалну страну средњег прста. Истезањем у рамену испружене руке уназад провоцира се бол који зрачи у руку, са допунским погоршањем бола ако се истовремено глава окреће на супротну страну (Бикелесов знак).

Дијагноза се поставља на основу анамнестичких података (бол, његов карактер, трајање, дистрибуција, услови под којима се погоршава или смањује, моторни и сензитивни симптоми, оштећење функције сфинктера), соматског и неуролошког прегледа. Потврда дијагозе се врши помоћу ЕМНГ и радиолошког прегледа (ЦТ, НМР), као и анализом ликвора (може да укаже на друге узроке радикулопатије: запаљенску етиологију, тумор и др.).

Лечење радикулопатије је код свих случајева са познатим узроком каузално, што значи усмерено на отклањање тог обољења које је довело до радикуларне лезије. Код дегенеративних узрока у вратној и лумбосакралној регији обухвата само краткотрајно мировање ( 3-4 дана) са применом меке крагне у цервикалним радикулопатијама, након чега се приступа брзом активирању пацијента, уз интензивну физикалну терапију која је овде од кључног значаја. Од лекова се препоручују аналгетици и антиинфламаторна средства (ацетаминофен и NSAIL), ређе миорелаксанти .У тежим случајевима се укључује краткотрајна примена кортикостероида, па чак и опијатних аналгетика (не дуже од 7-14 дана).

Хируршко лечење се примењује код :

а) клиничких и радиолошких знакова мијеопатије,

б)ако је бол неподношљив и не повлачи се на конзервативну терапију (траје дуже од 6 недеља) в) ако постоји прогресивна слабост на регији оштећеног корена ,

г) развој синдрома caude equine, посебно уколико постоји поремећај функције сфинктера,

Конзервативна терапија је делотворна код више од 90% лумбосакралних радикулопатија.

Др Ана Станојевић, Општа болница Панчево

Литература :

1.Неурологија –Владимир Костић, Београд 2018

2. https://neurohirurgija.in.rs/lumbalna-diskus-hernija