Предња нестабилност рамена

Зглоб рамена је захваљујући еволутивним променама постао веома мобилан и динамичан спој руке и трупа, што је неопходно за обављање свакодневних активности. Покретљивост регије рамена омогућава координисана активност мишића, коштанозлобног система и капсулолигаментног апарата. За оптималну функцију читаве регије неопходна је адекватна појединачна активност сва четири зглоба раменог појаса (гленохумерални зглоб, скапулоторакални зглоб, акромиоклавикуларни зглоб и стерноклавикуларни зглоб), али и њихова координисана активност у виду јединственог механизма. Зато је при патолошким поремећајима раменог појаса неопходно посветити пажњу сваком зглобу понаособ, али истовремено не занемарити њихову координисану активност, јер је регија рамена пре свега јединствена функционална целина. Захваљујући специфичној скелетној структури и бројним мишићима раме може заузети 16000 позиција у различитинм равнима, што га чини најпокретљивијим зглобом у људском организму. С друге стране, раме се одликује мањом коштаном стабилношћу у односу на остале зглобове, па је за адекватну функцију зглоба неопходна константна равнотежа између стабилности и мобилности. Специфичне структуралне карактеристике костију, хрскавица, лигамената, тетива и мишићног ткива које граде зглоб омогућавају покретање рамена, али уједно представљају и значајне факторе стабилизације.

Описано је много механизама који одржавају стабилност рамена, а подељени су на активне (динамичке) и пасивне (статичке). Разумевање принципа стабилности важно је за лечење нестабилности, дегенеративних обољења, укочености рамена, као и за уградњу вештачког зглоба. Статички и динамички фактори стабилности увек се анализирају као целина и немогуће је издвојити „доминантни механизам” нестабилности.

Предња нестабилност рамена може се класификовати према правцу нестабилности, хроницитету и етиологији. За адекватну дијагнозу неопходна је темељна анамнеза и физикални преглед. Наравно, могу се користити и додатне дијагностичке процедуре (КТ, МР). Треба обратити пажњу на пацијентове године, физичку активност и одредити која рука је доминантна, као и на то да ли постоји нестабилност у другим зглобовима, а посебно у супротном гленохумералном зглобу. Уколико су симптоми које пацијент наводи повезани са траумом, треба се распитати о положају руке и о интензитету силе која је деловала у тренутку повреде. Важно је такође сазнати да ли су постојале претходне сублуксације, дислокације или имобилизације зглоба и да ли је особа била подвргавана физикалној терапији или оперативним захватима. При постављању дијагнозе треба разликовати парцијалну сублуксацију или парцијалну сепарацију главе хумеруса од гленоида и дислокацију рамена. При физикалном прегледу треба утврдити да ли постоје неуролошки дефицити, конгениталне аномалије или поремећаји у грађи колагена. Веома важан податак за прогнозу су године пацијента када се догодила прва дислокација. Студије су показале да особе које прву епизоду дислокације рамена доживе пре двадесете године, у 90% случајева склоне су рекурентној појави истих тегоба, док, уколико се дислокација догоди код старијих од 40 година, у 10% случајева могућа је појава повреде ротаторне манжетне.

Терапија предње нестабилности рамена може бити нехируршка и хируршка. Приступ лечењу је такав да се прво бирају неоперативне методе, а уколико оне бивају недовољне, приступа се хируршком лечењу. Третман гленохумералне нестабилности захтева индивидуалан приступ сваком пацијенту, зависно од врсте повреде и очекивања особе која се подвргава лечењу.
Након луксације и репозиције рамена потребнa је имобилизација, као и мировање између 4-6 недеља. По скидању имобилизацје фокус је на смањењу бола и враћању нормалног опсега покретљивости зглоба рамена. Треба избегавати положаје који могу погоршати стање попут абдукције и спољашње ротације. Такође, препоручује се и физикална терапија како би се ублажио бол, а касније ојачали мишићи ротаторне манжетне и перискапуларни мишићи у циљу побољшања динамичке стабилизације зглоба.

При оперативном третману предње нестабилности рамена треба размотрити бројне факторе, укључујући године пацијента и степен физичке активности. Хируршко лечење долази у обзир код млађих пацијената, са понављаном нестабилношћу. Контраиндикације за оперативно лечење су: повреде аксиларног и брахијалног нерва, инфекције и дисфункција делтоидеуса. Оперативни третман треба прилагодити зглобној патологији али и очекивањима пацијента која су везана за рехабилитацију и постоперативну покретљивост зглоба. Отворене процедуре обезбеђују ређу појаву рецидива, али се чешће јавља редукција спољашње ротације у односу на артроскопске процедуре.

Артроскопска стабилизација зглоба рамена данас је терапија избора за лечење рекурентне нестабилности. Предност артроскопије је што се по потеби могу извести и додатни захвати у циљу лечења придружених патологија попут широког ротаторног интервала. Како би хируршки третман био адекватан, важно је добро познавати анатомију, њене варијације, као и различите манифестације патолошких поремећаја које се могу јавити у пределу раменог зглоба. При извођењу процедуре пацијент се поставља у положај латералног декубитуса или је пак у седећем положају. Седећи положај има неколико предности, укључујући и могућност лакшег приступа ротаторној манжетни, када постоји истовремена патологија овог предела, али такође постоји могућност да се пређе на отворену процедуру стабилиације, када је то неопходно. Треба истаћи да једино артроскопија рамена омогућава детаљну визуализацију и динамичку процену свих структура које чине зглоб рамена.

Teкст на основу извора уредила др Маријана Ивановић, Општа болница Панчево

Извори:
1. Hirurgija ramena, Ivan Diklić, Naučna KMD, Beograd 2009.
2. GD Dumont, RD Russell, W Robertson. MODERN TECHNIQUES IN SHOULDER SURGERY. Anterior shoulder instability: a review of pathoanatomic, diagnosis and treatmentPublished online: 2 August 2011 # Springer Science+Business Media, LLC 2011.
3. M Hantes, V Raoulis. Arthroscopic Findings in Anterior Shoulder Instability. The Open Orthopaedics Journal, 2017, 11, (1-6);119 – 32.