1 2 3 4 5

Вести



Нефротски синдром

Нефротски синдром је честа болест бубрега коју карактеришу тежак губитак беланчевина урином, њихов низак ниво у крви, повишене вредности холестерола и појава отока по телу. Болест се може јавити у било ком узрасту, али је чешћа код деце него код одраслих. Овај синдром обично добро реагује на терапију која се постепено смањује и на крају обуставља, потом следи период залечења, али су често присутни и нови замаси болести који поново доводе до стварања отока.

ШТА ЈЕ НЕФРОТСКИ СИНДРОМ?
Бубрег функционише као сито (филтер) у нашем телу и служи да пропусти штетне материје и вишак воде из крви у урин и затим даље, ван организма. Рупице на овим филтерима су тако мале да у нормалним околностима не пропуштају беланчевине. У нефротском синдрому, ове рупице постају велике и долази до појаве беланчевина (протеина) у урину. Истовремено, долази до мањка протеина у крви и услед тога до стварања едема (што је медицински израз за оток). Што је овај мањак протеина у крви већи и што је њихов губитак урином већи, то је и тежина ових едема већа. При томе је функција бубрега (тј. њихова могућност филтрирања штетних материја или стопа гломерулске филтрације), код већине ових болесника и даље очувана.

КОЈИ СУ УЗРОЦИ НЕФРОТСКОГ СИНДРОМА?
Код деце, у преко 90% нефротских синдрома узрок је непознат (такозвани примарни или идиопатски нефротски синдром). Код одраслих проценат идиопатских нефротских синдрома са годинама опада и уступа место тзв. секундарним (чији је узрок познат). На основу патохистолошког налаза најчешћи примарни нефротски синдроми су: болест минималних промена (минимал цханге дисеасе, МЦД), фокално-сегментна гломерулосклероза (ФСГС) и мембранска нефропатија, а код деце још и мембранопролиферативни гломерулонефритис (МПГН).
Дијагноза примарног нефротског синдрома се поставља тек пошто се могући секундарни узроци искључе (то је такозвана “дијагноза искључењем”).У мање од 10% случајева, нефротски синдром код деце је секундаран, тј. последица различитих других обољења као што су инфекције, нефротоксично дејство лекова, малигнитети, урођене болести или системске болести као што су шећерна болест, системски еритематоидни лупус или амилоидоза. Код одраслих су секундарни нефротски синдроми много чешћи, а међу њима су шећерна болест, лупус и амилоидоза најчешћи.

СИМТОМИ НЕФРОТСКОГ СИНДРОМА:
Нефротски синдром се може појавити у било ком узрасту, али је најчешћи код деце у узрасту од 2 до 8 година. Чешће обољевају дечаци, него девојчице. Први знак нефротског синдрома код деце је обично подбулост или отоци капака или отицање лица. Понекад се дешава да се због отока капака пацијент најпре јави офталмологу (очном лекару) на преглед. У нефротском синдрому је отицање лица и капака најизраженије ујутру и опада ка вечери. Временом се отоци јављају и на стопалима, шакама, трбуху и по читавом телу и удружени су са добијањем у тежини. Код многих пацијената се отицање јавља после неке респираторне инфекције и фебрилности. Осим отицања, болесник се осећа добро, активан је и не делује болесно. Често се дешава и смањење количине урина у односу на нормалну. Пенушав урин и беле мрље на плочицама због присуства албумина у урину понекад могу да буду једини знаци болести. Урин црвене боје, кратак дах и висок крвни притисак нису чести у нефротском синдрому.

КОЈЕ СУ КОМПЛИКАЦИЈЕ НЕФРОТСКОГ СИНДРОМА?
Могуће компликације су повећан ризик од инфекција, стварања угрушака у венама (тромбозе дубоких вена), потхрањеност, анемија, срчана обољења због високих вредности холестерола и триглицерида, бубрежна слабост, као и различите компликације везане за његово лечење.

ДИЈАГНОЗА:
Основне лабораторијске анализе . Код пацијената који имају отоке први корак је да се искључи дијагноза нефротског синдрома. Три основне анализе за постављање или искључење ове дијагнозе су: количина протеина у урину, ниво протеина у крви и ниво холестерола у крви.

1. Анализе урина
Први тест који се ради у дијагностици нефротског синдрома је преглед урина. Нормално ће рутински преглед урина бити негативан на протеине или ће они (албумин) бити присутни само „у трагу”. Ако се у случајном узорку урина нађе протеинурија 3+ или 4+, то буди сумњу на постојање нефротског синдрома. Ипак, присуство албумина у урину није специфично ни довољно за дијагнозу нефротског синдрома. Оно само указује да постоји губитак протеина урином и да је потребно додатно испитивање узрока тог губитка. Након отпочињања терапије, урин се регуларно контролише да би се проценио одговор на лечење. Одсутво протеина у урину говори о добром ефекту терапије. И пацијент сам може да контролише протеине у урину код куће, помоћу “трака” за анализу урина. Под микроскопом, у урину се, код деце оболеле од примарног нефротског синдрома, обично не налазе црвена или бела крвна зрнца. Код одраслих, овај налаз варира у зависности од основног узрока, и овај преглед је важан у постављању праве дијагнозе болести. У нефротском синдрому, губитак протеина је преко 3,0 до 3,5 грама дневно. Квантитативно се протеинурија одређује тако што се сакупља урин 24 часа, па се анализира узорак тог урина. Могуће је и комфорније добити доста тачну процену - израчунавањем односа креатинина и протеина у случајном узорку урина. Овим начинима се добија прецизно количина протеина у урину и на основу тога се тај губитак дели на благ, умерен и тежак. Поред значаја у дијагностици, квантитативно одређивање протеинурије има значај и у процени одговора на терапију.

2. Анализе крви
Карактеристични налази који прате велику протеинурију су низак ниво албумина у крви (мање од 30 г/л) и висок холестерол (хиперхолестеролемија). Ниво серумског креатинина је нормалан ако се ради о Болести минималних промена, али може да буде повишен код озбиљнијег оштећења бубрега узрокованог другим облицима нефротског синдрома као што је фокално-сегментна гломерулосклероза. Серумски креатинин се мери да би се проценила општа бубрежна функција. Комплетна крвна слика је анализа која се рутински ради већини пацијената.

Додатне анализе
Кад је дијагноза нефротског синдрома јасна, додатне анализе се раде селективно. То су анализе за утврђивање да ли се ради о примарном (идиопатском) или о секундарном обољењу у системским болестима и да се открију придружена обољења или компликације.
1. Анализе крви:
Шећер у крви (гликемија), серумски електролити, калцијум и фосфор. Тестирање на ХИВ, Хепатитис Б и Ц и тест на сифилис (ВДРЛ тест). Анализе комплемента (Ц3, Ц4) и АСТО титар. Антинуклеарна антитела (АНА), антитела против двоструког ланца ДНК (анти–дс-ДНА антитела), реуматоидни фактор и криоглобулини.
2. Допунски дијагностички прегледи
Ултразвучни преглед абдомена и уротракта даје информацију о величини и облику бубрега, као и о цистама, каменчићима, тумефактима, застоју урина и о другим поремећајима. Детаљним прегледом може се утврдити још и евентуално постојање слободне течности у трбуху, доњим деловима плућних марамица или у срчаној кеси. Важни за дијагнозу нефротског синдрома су: у урину велика количина протеина, а у крви снижен албумин, висок холестерол и нормалан креатинин. Рендгенски снимак срца и плућа се ради да би се искључила инфекција, као и да би се утврдило да ли има течности у плеурама, перикарду или у плућном паренхиму.
3. Биопсија бубрега
Биопсија бубрега је најважнији тест за утврђивање тачне природе нефротског синдрома. При биопсији се узима мали узорак ткива бубрега и затим се испитује у лабораторији.

ТЕРАПИЈА
Задатак лечења је да ублажи симптоме, исправи губитак протеина у урину, предупреди и лечи компликације и да се заштити бубрег. Обично ово лечење траје годинама.

1. Дијета
Рестрикција у исхрани се разликује код пацијента који има отоке и онога код кога су се отоци захваљујући терапији повукли.
• За пацијента који отиче:
Исхрана без соли да би се спречило нагомилавање течности и стварање отока. Ако се придржава ове дијете, ретрикција уноса течности је сасвим блага и то само док се отоци не повуку, тј. „не измокре”. Пацијенти који су под великим дозама стеорида такође треба да спроводе рестрикцију уноса соли чак и ако немају отоке, да би смањили ризик од развоја хипертензије.Болесницима са отоцима треба обезбедити довољне количине протеина у исхрани да би надокнадили њихов губитак урином и да не би дошло до малнутриције.
Пацијентима са отоцима је рестрикција уноса соли неопходна, али када су у ремисији (период без симптома) не треба претеривати са рестрикцијом у исхрани. Оваквим пацијентима треба обезбедити адекватан калоријски и витамински унос.
• За пацијенте који су без симптома (тј. у ремисији):
У овом периоду препоручује се нормална здрава дијета. Треба избегавати непотребне строге дијете и рестрикције у исхрани. Унос соли треба ипак да буде минималан, док је унос воде слободан. Унос беланчевина треба да је адекватан. Не треба претеривати и уносити превисе беланчевина јер то може да штети бубрезима. Ако је глобална бубрежна функција оштећена, унос протеина треба да је мањи. Пожељан је појачан унос поврћа, док унос воћа може да буде умерен (ако је под терапијом стероидима). Дијета са мање масти остаје и даље. Избегавати слаткише.

2. Лекови за нефротски синдром
А. Специфична терапија
• Стероиди: Преднизолон (стероид) је стандардна терапија за постизање ремисије (залечења) у примарном нефротском синдрому. Већина деце реагује на ову терапију. Отицање и протеини у урину нестају за 1 до 4 недеље (одсуство протеина у урину означава ремисију болести).
• Алтернативна терапија: мали број деце не реагује на терапију стероидима и наставља са губитком протеина урином. Код њих је потребно додатно испитивање као што је биопсија бубрега. Алтернативна терапија код њих је давање циклофосфамида, циклоспорина, такролимуса, микофенолат мофетила (ММФ) или левамизола* (*Ово је препорука аутора књиге, у Србији се овај лек практично не даје. Примедба преводиоца). Ови лекови се дају уз терапију стероидима и помажу да се ремисија одржава и после смањења дозе стероида.
Б. Супортивна терапија
Диуретици да би се повећала диуреза и смањили отоци. Треба их давати само под контролом лекара јер претерана употреба такође може да оштети бубреге. Преднизолон (стероид) је стандардан први избор у терапији нефротског синдрома. Антихипертензивни лекови као што су АЦЕ инхибитори и ангиотензин ИИ рецепторски блокери за контролу крвног притиска и смањење губитка белачевина урином. Антибиотици за лечење инфекција – по потреби. Статини (симвастатин, аторвастатин, росувастатин) за снижавање нивоа холестерола и триглицерида и смањење ризика од кардиоваскуларних компликација. Надокнада витамина Д. Ранитидин или слични лекови за заштиту желуца због иритације стероидима. Албумин – према индикацији лекара (давање албумина има пролазни ефекат, али се понекад морају дати, нарочито када је њихов ниво у крви мањи од 25 г/л). Антикоагулантни лекови, као што су варфарин (фарин) или хепарин су понекад потребни за превенцију или лечење угрушака у венама.

Нефротски синдром је болест која траје неколико година. Пацијент и његова породица треба да су добро обучени о природи болести и њеном исходу, о врстама лекова и њиховим нежељеним ефектима, користима у превенцији и раном лечењу инфекција. Важно је нагласити да је додатна нега неопходна током релапса болести када су присутни отоци, али да у периоду ремисије дете треба неговати као и свако друго нормално дете.Инфекције су један од важних узрока рекуренције нефротског синдрома и зато је важно заштити децу од инфекције. Уколико постоји инфекција, њу треба лечити пре отпочињања терапије стероидима. У нефротском синдрому велики је ризик од различитих инфекција, респираторних и свих других. Превенција, рано откривање и лечење инфекције су есенцијални у нефротском синдрому јер инфекција може довести до релапса до тада добро контролисане болести (чак и код пацијената под терапијом). У превенцији инфекције, важно је објаснити болеснику и његовој породици да је неопходно придржавати се хигијенских препорука и избегавати гужву, као и контакт са инфицираним пацијентима.
Наставак рутинске имунизације код деце се саветује по завршетку терапије стероидима.

Текст на основу извора уредио др Милан Вемић, клинички лекар на Хемодијализи, Општа болница Панчево

Извор:
Интерна медицина, пето издање, проф. др Драгољуб Манојловић, Београд, 2009.године
www.stetoskop.info
www.simtomi.rs