Нефритични и нефротски синдром

Нефритични синдром је нагло слабљење бубрежне функције (акутна инсуфицијенција бубрега, АБИ) које је удружено са наглом појавом хематурије, хипертензије и отока. Честа је анамнеза инфекције (респираторне или инфекције коже), која је претходила две до 3 недеље.
Хематурија је најизраженији симптом нефритичног синдрома. Макроскопска хематурија тамноцрвене боје (кока-коле) алармантна је и указује на неопходност хоспитализације болесника. Блажи облик нефритичног синдрома одликује се неолигуријском АБИ, макроскопском хематуријом, малаксалошћу, бледилом, отоцима и хипертензијом. Типичан акутни гломерулонефритис (ГН) са блажим нефритичним синдромом је постстрептококни гломерулонефритис (ПСГН) са хистолошком сликом акутног ендокапиларног пролиферативног ГН. Болест пролази спонтано. Насупрот томе, тежак нефритични синдром има перакутни ток због полумесечастог ГН који доводи до рапидно-прогресивног ГН. Болест је задесна, а прогноза је често лоша због дефинитивног губитка функције бубрега.

Нефротски синдром је скуп симптома и клиничких знакова који настају кад се одржава протеинурија преко 3.5 г/дан, која проузрокује хипалбуминемију, хипопротеинемију, хиперлипидемију (и липидурију) и појаву отока у хроничној гломерулопатији. Нефротски синдром одраслих изазивају мембранозни гломерулонефритис (најчешће), подоцитопатија, фокалносегментна гомерулосклероза и болест минималних промена у гломерулу (минимал чанге дисеасе), затим ИгА нефропатија, ређе мезангиопролиферативни ГН.

Главне тегобе у нефротском синдрому су појава тестастих отока који прате пенушаву (и црвенкасту) мокраћу, жеђ, малаксалост и повећање телесне тежине, од неколико килограма до 25-30 кг. Отоци су периорбитални и перибукални ујутру, око глежњева увече. Обимни отоци ногу се не повлаче ноћу и шире се на надланице и скротуме. Када се развије анасарка редовни су ноктурија, плеурални изливи, асцитес, некад и перикардитис. Крвни притисак може да буде снижен, нормалан или висок.
Степен протеинурије и обим отока нису линеарни пошто се синтеза албумина у јетри појачава индвидуалним капацитетом, што дуго спречава или ублажава хипоалбуминемију.

Компликације нефротског синдрома. Директна последица протеинурије је хипопротеинемија. Хипоалбуминемија <20 г/л серума носи ризик за бројне компликације.
1. Хиперволемију карактеришу изражени дуготрајни тестасти отоци, анасарка и појаве симптома срчане инсуфицијенције, едема плућа, асцитеса и ефузије плеуре, понекад са високом хипертензијом.
2. Губитак медијатора запаљења (компоненти комплемента, цитокина) и имуноглобулина мокраћом изазива склоност ка инфекцијама. Честе су респираторне, уринарне и инфекције коже.
3. Дуготрајна хипоалбуминемија доводи до малнутриције.
4. Код хиперкоагулабилности крви (повећан је губитак протеина инхибитора Ц и С и антитромбин ИИИ мокраћом, а повећана је синтеза фибриногена, фактора В) и хиперагрегабилности тромбоцита (са вишком тромбоксана А2) развијају се тромбоза дубоких вена доњих екстремитета, реналне вене и артерије, ЦНС и емболија плућа. У случају тромбозе реналне вене нагло се јављају јак слабински бол, обилна хематурија и смањено мокрење (акутна инсуфицијенција бубрега).
5. Хиперлипидемија се јавља због повећане синтезе липида у јетри.
Хиперхолестеролемија је са атерогеним профилом (ЛДЛ повећан) и представља ризик за појаву убрзане атеросклерозе, кардиоваскуларних (КВС) поремећаја и хипертензије. Уочавају се ксантелазме периорбитално и капљице масти у мокраћи.
6. Због критично смањеног броја функционалних нефрона код четвртине болесника развија се хронична ренална инсуфицијенција.

Лечење. Лечење нефротског синдрома подразумева терапију која сузбија протеинурију, као и терапију за снижавање системске хипертензије
а) Имуносупресивна терапија (делимично) сузбија аутоимунски поремећај. Прва линија лечења су кортикостероиди, а пошто се постави имунохистопатолошке дијагнозе (обавезна је биопсија бубрега) укључују се и антипролиферативни лекови (циклофосфамид, азатиоприн), калцинеурински инхибитори (ЦсА) или антиметаболити (микофенолна киселина). У случају болести високорезистентне на лечење и честих егзацербација примењују се хуманизована МоАт на ЦД20. У случају кључних поремећаја у активацији у систему комплемента алтернативним путем примењује се МоАт усмерена на Ц5. Плазмафереза се понекад примењује код тешких облика подоцитопатија или код рекурентног ГН после трансплантације бубрега.
б) Супортивна терапија је обавезна и подразумева:
- терапију за сузбијање протеинурије - контролом гломерулске и системске хипертензије, те хиперфилтрације гломерула редовном применом инхибитора ангиотензин конвертазе АЦЕи и АТ1 блокатора и појединим антихипертензивима из групе антагониста калцијума;
- смањивање отока диуретиком Хенлеове петље уз ограничен унос соли и воде;
- дијету са повећаним уносом протеина, осим у израженој ХББ са високом азотемијом, када се примењује нормо- или умерена хипопротеинска дијета;
- обавезну профилактичну антикоагулантну терапију нискомолекуларним хепарином уколико је протеинурија > 10 г/дан; на овај начин се смањује ризика од тромбоза и емболија;
- статине, који поправљају липидни профил и важни су у КВС поремећајима;
- антиоксидансе (витамин Е, коензим Q), који умањују оштећења медијаторима запаљења у бубрегу.

Текст на основу извора уредиo др Ненад Зец, специјализант интерне медицине, Општа болница Панчево

Извори:
Harrison“s principles of internal medicine. 17th Edition
The Oxford Comprehensive Textbook of Clinical nephrology. 2015, Oxford University Press 5th Eds. Floege J, Johnson R, Feehally J.
Treatment of primary glomerulonephritis. 2009, Eds. Ponticeli C, Glassock R
Disease of the kidney. 2012, 6th Ed. Schrier R