ХИПЕРТИРОИДИЗАМ

Хипертироидизам је клиничко стање повећане концентрације тиреоидних хормона у крви настало због њихове повећане продукције у штитастој жлезди и праћено њиховом повећаном активношћу у периферним ткивима, при чему секреција тиреоидних хормона више није под регулаторном контролом хипоталамохипофизног система. Хипертироксинемија је повишена концентрација тироксина у циркулацији без обзира на извор и клиничке манифестације.

Клиничка слика је обично израженија у млађих особа и веома је разноврсна. Кожа је топла и влажна, дланови су често црвени (ерyтхема палмае). Подручја депигментације (витилиго) или појачане пигментације одлика су Грејвсове болести. Болесници се жале на неподношење топлоте, упадљиво су хиперактивни и раздражљиви. Фини тремор руку боље се види када се шаке покрију комадом папира. Апетит је обично појачан, али праћен губитком тежине. Несаница је честа, болесници имају потребу да се крећу чак и ноћу иако им мишићна слабост и заморљивост отежавају кретање. Перисталтика је живахна, са честим пражњењем црева и понекад нису формиране столице. У жена долази до поремећаја менструација, а мушкарци могу да имају гинекомастију. Очни знаци су изразит сјај очију и укоченост погледа због ретракције капака, која се јавља услед симпатикусне активности. Специфлчне одлике Грејвсове болести су егзофталмус и поремећај функције екстраокуларних мишића. Чврста дифузна струма је карактеристика Грејвсове болести и неких облика тиреоидитиса, док су нодуси одлика мултинодозне струме. Појединачни нодус и тиреотоксикоза чешћи су у старијих особа, где једини знак хипертиреоидизма може бити поремећај ритма срца.

Дијагноза хипертиреоидизма зависи од пажљиве анамнезе, клиничког прегледа и лабораторијског доказа повишених концентрација тиреоидних хормона. Уз убедљиве наводе болесника и физикални налаз, обично је довољно проверити ниво тироксина у крви. Када нема довољно клиничких потврда, неопходно је проверити ниво ТСХ и одредити слободни тироксин у крви. У око 5% оболелих од Грејвсове болести Т4 је нормалан док је Т3 повишен („Т3 тиреотоксикоза“). У склопу Грејвсове болести повишене су вредности анти ТСХ антитела. Сцинтиграфија и фиксација радиојода не треба да буду рутински поступак, али су корисне за разликовање појединих облика тиреотоксикозе.

Терапија - Грејвсова болест може да се лечи антитиреоидним лековима или радиоактивним јодом, а тиреоидектомоја је ретко индикована. Основни антитиреоидни лекови су метимазол и карбимазол (иницијално 10-20 мг два до три пута дневно, а потом титрирати до дневне дозе од 2,5-10 мг/дан) и пропилтиоурацил - ПТУ (иницијално 100-200 мг/8 х, а потом титрирати до 50 мг једном или два пута дневно). Тестове функције тиреоидее треба поновити 3 до 4 недеље од почетка терапије и кориговати дозу тако да се одржава нормалан ниво фТ4. Најчешћи нежељени ефекти су оспа, уртикарија, грозница и артралгија. Ретки, али значајни нежељени ефекти су хепатитис, синдром случан лупусу и агранулоцитоза (бол у грлу, фебрилност, оралне улцерације) када се терапија антитиреоидним лековима обуставља. Пропранолол (20-40 мг/6 х) или бета блокатори дугог дејства, као што је атенолол (50 мг/дан) користе се за контролу адренергичких симптома. Антикоагуланта терапија варфарином долази у обзир код свих пацијената са атријалном фибрилацијом. Радиоактивни јод може да се користи као иницијална терапија или у случају да се после 1 до 2 године антитиреоидне терапије не постигне ремисија. За старе пацијенте и оне са срчаним болестима, пре терапије радиоактивним јодом долази у обзир терапија антитиреоидним лековима, коју треба прекинути 3 до 5 дана пре давања радиоактивног јода. У трудноћи је терапија радиоактивним јодом контраиндикована, а симптоме треба контролисати најнижом дозом ПТУ којом се постиже ефекат. Прогресивни егзофталмус са хемозом, офталмоплегијом или губитком вида лечи се високим дозама преднизона (40-80 мг/дан).

ТИРЕОТОКСИЧНА КРИЗА („олуја“) је по живот опасна егзацербација хипертиреоидизма која се карактерише фебрилношћу, делиријумом, мишићним грчевима, повраћањем, дијарејом, жутицом, комом. Вероватно одражава додатну адренергичку хиперактивност, индуковану неспецифичним стресом, у амбијенту нелечене или недовољно леченог хиперитироидизма. Преципитирајући фактори су: инфекција, упала плућа, срчана инсуфицијенција, плућна емболија, ДКА, порођај, токсемија, траума, операција, терапија 131Ј, обустављање антитиреоидних лекова, итд. Клиничка слика - Најважније манифестације су грозница, нарушен ментални статус (узнемиреност конфузија, кома), тахикардија, повраћање и/или дијареја, а може да се јави и жутица, струма, егзофталмус. Са повећањем тежине „олује“ манифестације ЦНС-а су: хиперкинезија, немир, емоционална нестабилност, збуњеност, психоза, апатија, поспаност и кома. КВ манифестације су: повећана срчана фреквенца (синусна тахикардија или атријална фибрилација), повећана раздразљивост (АВ блок И степена), висок пулсни притисак, наглашен С1, С2, а на крају може настати и срчана инсуфицијенција.

Дијагноза се поставља на основу анамнезе, клиничког прегледа и лабораторијског доказа повишених концентрација тиреоидних хормона. Уз убедљиве наводе болесника и физикални налаз, обично је довољно проверити ниво тироксина у крви. Када нема довољно клиничких потврда, неопходно је проверити ниво ТСХ и одредити слободни тироксин у крви.

Терапија обухвата висок проток О2, брзо хлађење (ако је висока температура). Код дехидрираности треба дати течност ИВ, затим дигоксин и блокаторе калцијумских канала за аритмије, а за срчану инсуфицијенцију додати диуретик. Треба дати ПТУ у великој дози, иницијално 600 мг, ПО, назогастричном сондом, или пер рецтум, а сат касније дати 5 капи засићеног раствора калијум-јодида и понављати на сваких 6 сати. Терапију ПТУ (200-300 мг/6 ч) треба наставити уз пропранолол (40-60 мг/4 ч, ПО, или 2 мг/4 ч ИВ) и дексаметазон (2 мг/6 ч). Треба наћи провоцирајуће факторе и третирати их.

Текст на основу извора уредила др Милица Маравић, Онколошка служба Опште болнице Панчево.

Извори:
Проф. др Драгољуб Манојловић: „Интерна медицина 2“, Медицински факултет у Београду, 2003
Харисонов приручник медицине, 17. издање, Дата статус Београд