1 2 3 4 5

Вести



Хематурија

Хематурија представља присуство нефизиолошке количине еритроцита у урину. Нормалан налаз је постојање до 3 еритроцита у свежем узорку урина под великим увећањем (1:400). Веома је озбиљан симптом или знак бубрежног обољења и захтева детаљно испитивање. Први корак у њеном испитивању јесте да се утврди њено присуство, потом њем обим и најзад њен узрок.

У односу на количину излучених еритроцита хематурија може бити:
• микроскопска (испод 1 милион еритроцита/мл урина); ова врста хематурије се региструје при случајној или циљаној анализи урина;
• макроскопска (преко 1 милион еритроцита/мл урина при нормалној диурези). Уколико уколико је pH урина кисео, боја урина се мења у браон (денатурација хемоглобина), што болесник описује као боју тамног чаја или кока коле. Ако је pH урина алкалан боја урина је црвена. При томе треба имати у виду и остале узроке промене боје урина (егзогени пигменти из хране (цвекла, адитивне боје) или лекова (рифампицин))
• присуство крвних угрушака у урину: најчешће удружено са реналном/уретералном коликом или болом у пределу мокраћне бешике, а најчешћи узроци су калкулуси, траума, тумори и цисте.

Остали појмови везани за хематурију су:
• иницијална хематурија – присутна је у почетном млазу урина и карактеристична је за крварења порекла из уретре;
• терминална хематурија – уочава се у завршном млазу урина и најчешће потиче из мокраћне бешике;
• тотална хематурија – присутна је током целог млаза мокрења и најчешће је карактеристика гломерулског или уретералног крварења;
• безболна хематурија – буди сумњу на тумор уротракта или гломерулско крварење;
• болна хематурија – обично је удружена са калкулозом уротракта, крварењем из цисте и озбиљном уринарном инфекцијом.

Разликовање гломерулске од негломерулске хематурије
Уколико се у седименту урина детектују еритроцитни цилиндри, то указује на гломерулско порекло хематурије. Такође, изражени полиморфизам (дисморфизам) еритроцита (више од три морфолошке популације у видном пољу) последица је трауме еритроцита током проласка кроз гломерулску мембрану.

Најчешћи узроци хематурије

Негломерулска хематурија
-поремећај коагулације
-тумори (бубрега, бешике)
-траума
-калкулуси
-уринарна инфекција
-инфаркт бубрега
-папиларна некроза

Гломерулска хематурија
*Примарни гломерулонефритиси - најчешће:
-ИгА нефритис
-постстрептококни гломерулонефритис
-мезангиокапиларни гломерулонефритис
*Секундарни гломерулонефритиси
-„Goodpastureov“ синдром
-васкулитиси („Wegenerova“ грануломатоза, „Henoch-Schonlein“ пурпура)
-системски еритемски лупус (СЛЕ)
-субакутни бактеријски ендокардитис

Фамилијарне гломеруске болести
-Алпортов синдром
-Микроангиопатске болести
-хемолизно-уремијски синдром (ХУС)
-тромбозна тромбоцитопенија
-Хематурија у напору

Испитивање хематурије
Иницијално испитивање укључује целокупни преглед урина и седимента урина, уринокултуру и тестове коагулације. Позитивна уринокултура указује на присуство уринарне инфекције, а стерилна пиурија на могућност туберкулозе уринарног тракта. Уколико се искључе инфекција и поремећај коагулације потребно је наставити испитивање.
Додатно испитивање подразумева ехосонографију бубрега, која треба да утврди да ли постоје бубрежни, пелвични или уретерални калкулус или туморске масе/цисте. Интравенска урографија (ИВП) даје детаљнију слику сабирног система бубрега (бубрежне карлице и чашица, а пре свега уретера) са почетним запаљењским променама које нису видљиве ехосонографски.
Уколико су ИВП и ехосонографски налаз негативни, обављају се цистоскопија и биопсија свих сумњивих подручја која се даље подвргавају хистолошком и бактериолошком испитивању. Ако је налаз на мокраћној бешици уредан, посматрају се оба орифицијума уретера и селективно се узимају узорци урина који се потом подвргавају цитолошком, бактериолошком и „Löwеnstein“ прегледу.
Ретроградна урографија помаже детаљном приказивању уретера, карлица и чашица бубрега, што је посебно значајно код болесника са бубрежном инсуфицијенцијом, чији бубрези не могу да луче интравенски дат контраст.

Допунске анализе
Компјутеризована томографија бубрега поузданије диференцира туморске масе. Ангиографска испитивања помажу ако постоји сумња на васкуларне промене. Артериографијом могу да се потврде емболија реналне артерије, артериовенске малформације (урођене или стечене), док ренална венографија може да потврди сумњу на тромбозу бубрежне вене уз остали лабораторијски налаз (нагло настао нефротски синдром, „Fancony“ синдром, хиперхлоремијска метаболичка ацидоза).
Доплер крвних судова бубрега често може да замени ангиографска испитивања. Ехокардиографски налаз вегетација на срцу и серије хемокултура могу да потврде субакутни бактеријски ендокардитис. Серолошке анализе су обавезне кад год постоји сумња на гломерулско крварење.

Најважније је разлучити да ли се ради о хематурији порекла бубрежног паренхима или мокраћних путева, најједноставнији начин разликовања приказан је у табели

Симптом/знак
Ренопаренхимски узрок
Мокраћни путеви
Бол
Туп лумбални бол
Супрапубични бол са дизуријом или бол типа реналне колике
Крвни угрушци
Одсутни код гломерулске, могу бити присутни код повреде или васкуларних аномалија
Обично присутни
Еритроцитни цилиндри
Присутни у гломерулским узроцима
Одсутни
Протеинурија > 150мг/дл
Обично присутна
Oдсутна
Морфологија еритроцита
Дисморфизам (више морфолошких облика)
Нормална

Лечење
Хематурија ретко доводи до значајног губитка крви. Клинички, присуство коагулума може да буде узрок болова типа бубрежне колике, уз настанак опструкције која захтева катетеризацију и уролошку интервенцију. Лечење хематурије се своди на лечење основне болести која је до ње довела.

Текст на основу извора уредиo др Ненад Зец, специјализант интерне медицине, Општа болница Панчево

ЛИТЕРАТУРА
- Harrison’s Principles of Internal Medicine (19th Ed)
- Божидар Врховац, Интерна медицина, 4 издање, 2008.година
- Љубица Ђукановић, Болести бубрега, 2001. година