ПОРЕМЕЋАЈ МЕТАБОЛИЗМА ФОСФОРА И КАЛЦИЈУМА КОД БУБРЕЖНИХ БОЛЕСНИКА

КАЛЦИЈУМ

Једна од многобројних функција бубрега је одржавање хомеостазе електролита. Бубрег је задужен за по реду другу хидроксилацију витамина Д, тако настаје активни облик витамина Д – 1,25 дихидроксихолекалциферол.Код стања бубрежне инсуфицијенције разног порекла се нарушава ова његова функција. Само активан облик витамина Д омогућава апсорпцију калцијума унетог храном из дигестивног тракта, то значи да ако немамо активни облик витамина Д немамо довољну апсорпцију калцијума из дигестивног тракта. Други патофизиолошки механизамхипокалцемије је поремећај тубуларнереапсорпције. Део реапсорпције се одвија као пратећи процес (по приницпупозитивног и негативног јона), али активна реапсопција се одвија под утицајем витамина Д. То значи да се део калцијума губи путем тубуларногреналног система.

ФОСФОР

Поремећај метаболизма фосфата код ХБИ настаје механизмом смањене јачине гломеруларнефлитрације, тако се недовољном елиминацијом фосфата кроз мокраћу одржавају високе вредности фосфата у крви болесника. Повишене вредности фосфата нарушавају метаболизам костију, срца и крвних судова и заједно са хипокалцемијом доводе де реналнеостедистрофије. Пацијенти са високим вредностима фосфата у крви могу иматипромене на кожи и учестали свраб коже. Бубрежне болеснике је потребно едуковати по питању хипофосфатске дијете. Међу намирнице богате фосфатима убрајамо црвено месо, рибу, зелено поврће, млеко и млечне производе.

ЛЕЧЕЊЕ ПОРЕМЕЋАЈА МЕТАБОЛИЗМА КАЛЦИЈУМА И ФОСФОРА

Први и основни корак у лечењу је регулација нивоа фосфата. Постижемо је на првом месту дијетом ако то није довољно приступамовезивачима фосфата. Везивачи фосфата делимо накалцијумске(калцијум карбонат и калцијум ацетат) и некалцијумске (Осварен, Ренагел,Севеламер). Важно је напоменути да се везивачи фосфата морају узимати строго уз јело да би се постигао оптимални ефекат. Као други корак приступамо ка регулацији нивоа калцијума. То постижемо помоћу препарата витамина Д (Алфа Д3, Роцалтрол). Да би смо увели витамин Д, ниво фосфата у крви мора бити нижи од 1.9 ммол/Л (идеално 1.6 ммол/Л). Кад започнемо терапију витамином Д морамо често пратити вредности калцијума како не би долазило до његовог таложења. Регулација ова два електролита функционише по принципу да кад опада вредност једног електролита, повећава се вредност другог.Као помоћну рачуницу можемо помножити вредности калцијума и фосфора у крви ,у оптималној ситуацији не прелазе границу 4.5 (Ца x ПО4= 4.5). Ако је дуготрајно присутна вредност > 4.5 долази до таложења калцијум или фосфата у крвним судовима, што наравно доводи до чешћих кардиоваскуларних компликација ( стварање атеросклеротичногплака у крвним судовима). Код пацијената на хемодијализи и квалитетна дијализа доприноси ка нормализацији вредности калцијума и фосфора.

СЕКУНДАРНИ ХИПЕРПАРАТИРЕОИДИЗАМ И РЕНАЛНА ОСТЕОДИСТРОФИЈА

Секундарни хиперпаратиреоидизам је једна од пратећих ендокриних компликација код хроничне бубрежне инсуфицијенције.Вредности ПТХ су код дијализних пацијената иначе 2-3 пута веће као код здраве популације.Ниске вредности серумског калцијума (< 2.1 ммол/Л) доводе до стимулације паратиреоидне жлезде и појачаноглучењаПТХ.Паратхормон стимулише остеолизу, такође делује на косну срж. Фиброза косне сржи је једна од последица СХП, заједно са ниским вредностима еритропетина доприноси настанку анемијскох синдрома код ХБИ. Висок ПТХ негативно делује и на остале органе као што су срце, крвне судове, такође негативно делује на сексуалну функцију. Ако и поред правилног лечења и примењених дијетних мера вредности ПТХ прелазе дуготрајно границу 500 пг/мЛ а вредности калцијума не прелазе 2.5 ммол/Л, индикована је примена парикалцитола-аналог активног облика витамина Д(Реxтол). За време коришћења парикалцитола прекида се примена препарата витамина Д због ризика хиперкалцемије и са њом повезаних поремећаја срчаног ритма и таложења калцијума у крвним судовима. Ако ни препарат парикалцитола не доводи до снижавања вредности ПТХ треба размотрити хируршко лечење СХП.Вискокевредности ПТХ заједно са ниским вредностима калцијума у крви су главни разлози настанка реналнеостеодистрофије.Симптоми реналнеостеодистрофије су бол у костима, мишићима, тетивама и патолошке фрактуре. Знаке реналнеостеодистрофије треба пратити и благовремено лечити како не би довели до инвалидитета.

ЗАКЉУЧАК

Редовна контрола нивоа калцијума,фосфата и ПТХ у крви код бубрежних болесника омогућаваиндивидуално регулисање терапије и снижава ризик од настанка реналнеостеодистрофије.Реналнаостеодистрофија је једна од најчешћих пратећих болести бубрежних болесника. Болови у костима, мишићима као и компликације у виду ишчашења зглобова и патолошких фрактура снижавају квалитет живота пацијената. Лечење поремећаја фосфокалцијумског метаболизма треба започети одмах по постављању дијагнозе бубрежне слабости.

ХБИ= хронична бубрежна инсуфицијенција, СХП= секундарни хиперпаратиреоидизам,ПТХ= паратхормон

Аутор: Др Дарина Азарија, клинички лекар на хемодијализи ОБ Панчево