1 2 3 4 5

Вести



ДУБОКА ВЕНСКА ТРОМБОЗА –ПРЕВЕНЦИЈА И ЛЕЧЕЊЕ

Према дефиницији дубока венска тромбоза (ДВТ) је згрушавање крви у дубоким венама, најчешће, доњих екстремитета (чешће у потколеници) и у венама мале карлице. Такође, ДВТ се може развити и у горњим екстремитетима (4-13% случајева). Главни узроци настанка ДВТ јесу стања у којима долази до нарушавања венске циркулације, која доводе до оштећења и дисфункције ендотела крвног суда, као и стања хиперкоагулабилности.

ЕТИОЛОГИЈА И ПАТОФИЗИОЛОГИЈА: ДВТ доњих екстремитета најчешће настаје као последица поремећене венске циркулације (код имобилисаних болесника), повреде или дисфункција ендотела (након прелома ноге) или у хиперкоагулабилним стањима. ДВТ горњих екстремитета, најчешће настаје као последица повреде ендотела и то централним венским катетером, срчаним електростимулаторима или код интравенске наркоманије. Такође,може бити део синдрома горње шупље вене или компресије вене субклавије на излазишту из грудног коша. Развоју ДВТ погодују и бројне малигне болести, које могу бити и претказатељ скривених карцинома, али ипак 85-90% болесника са ДВТ нема никакву малигну болест. Тромби се састоје од тромбина, фибрина и еритроцита са релативно мало тромбоцита (црвени тромби), те уколико се не почне са лечењем тромби се могу ширити или проксимално или емболизирати у следећих неколико дана. ДВТ најчешће почиње у листићима (кусписима) венских залистака. Компликације ДВТ јесу хронична венска инсуфицијенција, постфлебитички синдром, плућна емболија, а ређе може настати phlegmasie albe dolens („болни бели едем“) ili phlegmasie cerulee dolens(„болни плави едем“), те уколико се не дијагностикују на време и не започне праворемено лечење, може довести до венске (влажне) гангрене.

ФАКТОРИ РИЗИКА ЗА ДВТ:

-старосна доб > 60 година

-венски катетери

-пушење цигарета (и пасивно пушење)

-повреде екстремитета

-модулатори естрогених рецептора (тамоксифен, ралоксифен)

-малигна болест

-затајивање срца

-орални контрацептиви

-хиперкоагулабилна стања

-нефротски синдром

-имобилизација

-хируршки захвати у последња 3 месеца

-венски катетери

-мијелопролиферативна болест

-трудноћа и постпартални период

-раније венске тромбоемболизације...

СИМПТОМИ И ЗНАЦИ ДВТ: Најчешће тромб настаје у малим венама потколенице, без симптома су и никада се не открију. Међутим, неспецифични симптоми и знакови јесу: блага бол, осетљивост дуж вене, едем, еритем и понекад могу постати видљиве и палпабилне дилатиране колатералне површне вене, и они могу бити различите дужине трајања и тежине. Специфични знакови су болна осетљивост ноге, оток целе ноге >3цм разлике у обиму потколеница, тестасти едем, могућа је и субфебрилност. Уколико дође до развоја емболије плућа од симптома се јављају гушење и бол у грудном кошу.

ДИЈАГНОЗА: Као основа постављања дијагнозе јесте најпре анамнеза и физикални преглед, али коначна дијагноза се поставља ултрасонографски, колор доплером крвних судова, те уколико постоји потреба за додатним тестовима - Д-димер. Ултрасонографија директно даје слику ендотела и идентификује постојање тромба и самим тим приказује абнормалну компресију вена, а прегледом колор-доплером се приказује ослабљен венски проток. Ове дијагностичке методе су сензитивне >90%, а специфичне >95% и то за тромбозу феморалних и поплитеалних вена,а мање тачни за тромбозу илијачних и потколеничних вена. Уколико је умерена или висока вероватност за ДВТ, потребно је урадити Д-димер, који представља продукт фибринолизе, те повишене вредности указују на лизу тромба. Овај тест је >90% сензитиван, али само 5% специфичан тако да се на основу повишених вредности не може поставити коначна дијагнозаа, али негативан налаз може помоћи у искључивању ДВТ. Болеснике којима је потврђена ДВТ, а имају очигледан узрок (имобилизација, хируршки захват, траума ноге), не треба повдвргавати даљим претрагама, а уколико постоје знакови и симптоми који указују на плућну емболију, тада је потребно урадити додатне технике, тзв. Сливни приказ- вентилацијско-перфузијска сцинтиграфија или спирални ЦТ.

ПРОГНОЗА: Ризик од настанка смртног исхода услед настанка емболије плућа је 3%, уколико је ДВТ без одговарајућег лечења. Ризик за поновно јављање ДВТ зависи од узрока настанка, најмањи је код болесника код којих је узрок био пролазан (привремена имобилизација, хируршки захвати), а највећи је код болесника са трајним факторима ризика (срчано затајивање, малигна болест), идиопатска ДВТ или непотпуно повлачење претходне ДВТ (резидуални тромби).

ЛЕЧЕЊЕ: Лечење је свакако примарно, а циљ је спречавање настанка плућне емболије. Сви болесници са дијагностикованом ДВТ добијају антикоагулантну терапију, најпре парентерално- хепарином (нефракционисани или нискомолекуларни хепарин), а након тога се у терапију уводи Варфарин. Уколико је у првих 24 сата неадекватна антикоагулација, ризик од плућне емболије се повећава. Нискомолекуларни хепарини су први лек избора и могу се давати амбулантно. Апликовање је субкутано у стандардној дози према килограму телесне тежине. Варфарин је лек избора за дуготрајну антикоагулантну терапију за све болеснике, осим код трудница, њих треба лечити хепарином. Варфарин се може давати одмах по започињању терапије хепарином, осим код болесника са смањеним вредностима протеина Ц, и код њих се пуни антикоагулацијски учинак хепарина мора постићи пре увођења Варфарина. Код старијих болесника и оних код којих је поремећена функција јетре, треба се започињати са нижим дозама Варфарина, а терапијски циљ је да ИНР (international normalized ratio-користи се за одређивање тенденције згрушавања крви у мерењу дозе Варфарина) буде између 2-3. Првих месец дана контроле ИНР су на сваких недељу дана,а након тога, односно уколико је постигнут терапијски опсег ИНР, контроле су једном месечно. Уколико је болесник имао пролазне факторе ризика за ДВТ, терапија Варфарином се може обуставити након 3-6 месеци. Болесници са ризичним факторима, који су довели до ДВТ, терапију Варфарином коисте минимално 6 месеци, а можда и доживотно, осим ако се не појаве компликације. Као најчешћа компликација јавља се крварење. Антикоагулантни ефекат може се прекинути Витамином К, према препорученим дозама, а уколико је крварење тешко, потребно је применити трансфузију коагулацијских фактора, свеже замрзнуту плазму или концентрат протромбина. Уколико је ИНР > 3 или 4, без крварења, прекомерни антикоагулацијски учинак се може конвертовати обуставом узимања лека и чешћим контролама ИНР. Друга група антикоагулантних лекова- директни инхибитори тромбина и селективни инхибитори фактора Ха проучавају се за упутребу код ДВТ. Остали видови лечења- филтер доње шупље вене, троболитици и хируршки захвати примењују се само у посебно индикованим случајевима.

ПРЕВЕНЦИЈА: Болесницима који немају клиничке факторе ризика за развој ДВТ, препоручује се учесталије ходање или чешће помицање ногу. Болесници који имају повећан ризик од настанка тромбозе, а којима је предвиђен хируршки захват, посебно ортопедски, захтевају превентивно лечење. Након завршеног хируршког лечења, помаже елевација ногу, избегавање седења на столици (због положаја са спуштеним ногама, јер то отежава венску циркулацију), могу бити индиковане и превентивне дозе нефракционисаног или нискомолекуларног хепарина, затим Варфарин, новији антикоагуланси, елеастичне чарапе или нека од еластичних помагала.

Текст уредила др Гордана Ивковић, клинички лекар у Служби за снабдевањe и издавање крви и крвних продуката- Болничкој банци

Извор: http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/kardiologija/bolesti-perifernog-venskog-i-limfatickog-sustava/duboka-venska-tromboza