Конгенитална миотонична дистрофија (Стеинертова болест)

Миотонична дистрофија је аутосомно доминантно прогресивно мултисистемско обољење које се карактерише мишићном слабошћу и миотонијом, а најчешће почиње у адултном добу. Много драматичније болест се испољава у неонаталном периоду с обзиром на то да мишићна слабост може да буде тако тешка да доводи до респираторне инсуфицијенције и смрти новорођенчета. Конгенитална форма (ДМ1) разликуее се од адултне форме обољења (ДМ2), не само у погледу фенотипског испољавања већ и по месту генских локуса.

Инциденција и преваленција миотоничне дистрофије се разликује у зависности од географског подручја и етничког порекла испитиване популације. У земљама САД и Европе инциденција ДМ2 приближно износи 1:8000 живорођених, док је међу народима Азије и Африке знатно мања. Обољење се јавља са подједнаком учесталошћу код деце оба пола, у највећем броју случајева међу члановима једне породице. Ген који је повезан са ДМ1 је протеин киназа миотоничне дистрофије (ДМПК). Највећим делом локализован је у скелетној мускулатури и миокарду а знатно мање у глатким мишићима и другим ткивима.ч Функције ДМПК су многоструке, а укључују одређивање облика ћелија и ефекте на ексцитацију повезану са хомеостазом калцијума. Конгенитална миотонична дистрофија се готово увек наслеђује преко мајке, а до сада је описано неколико случајева патерналне трансмисије. За разлику од матрерналне, патернална трасмисија је удружена са смањеном амплификацијом или чак рестрикцијом региона тринуклеотидних поновака. Патогенеза ДМ1 је повезана са ефектима нагомилавања мутантне мРНК у једру ћелије. Велике секвенце мРНК формирају оштре завијутке који не могу нормалнјо да прођу цитоплазму (за транслацију), тако да долази ди акумулације инклузија мРНК. На конгениталну миотоничну дистрофију већ у току трудноће могу да укажу спонтани побачаји, смањени покрети фетуса и полихидрамнион. Компликације код мајки оболеле деце обухватају тежак порођај, плаценту превију и ретенцију плаценте. Болест се испољава у току првих сати или дана живота.

Главне клиничке карактеристике обољења су генерализована хипотонија и слабост мускулатуре, фацијална диплегија, отежано гутање и ослабљени респираторни покрети. Код новорођенчади развија се респираторна инсуфицијенција и потреба за спровођењем реанимационих поступака укључујући и механичку вентилацију респиратором. Поред слабост мускулатуре лица, карактеристичан је изглед горње усне у облику обрнутог слова ,,V’’, а због неразвијености темпоралних мишића лице детета изгледа издужено. Непчани свод је висок, а понекад је удружен са расцепом. Упадљива хипорефлексија или арефлексија изражене су код приближно 90% оболеле новорођенчади. Контрактуре зглобоа су у различитом степену изражене, почев од еквиноварус положаја стопала, па све до ,,arthrogryposis multiplex congenital’’ која је израженија на доњим екстремитетима. Честа је појава вентрикуломегалије и некомуникантног хидроцефалуса. Као и код других конгениталних миопатија, често је присутан крипторхизам. Катаракта, ћелавост, атрофија гонада и упадљива атрофија мишића лица, јављају се у каснијем узрасту.

Смртност новорођенчади оболеле од конгениталне миотоничне дистрофије износи 10-20%, а код тежих форми болести достиже 41%. Најчешћи узрок смрди је респираторна инсуфицијенција. Поједини аутори су утврдили да је код деце, код које механичкја вентилације трајала дуже од 30 дана, смртни исход неизбежан, док други, код деце вентилиране дуже од 30 дана, наводе морталитет 25%. Моторне функције постепено се побољшавају, тако да већина болесника може самостално да хода између 2. И 5. Године живота. Ретки су болесници који су везани за инвалидска колица. Највећа слабост изражена је на мишићима врата и трупа (аксијална мускулатура). Због поремећене оро-фацијалне моторне функције и захваћености усана, језика и мишића лица, код ове деце су изражени баљење, дизартрија и тешкоће при жвакању и гутању.

Дијагноза ове болести је отежана када у породици нема оболелих од миотоничне дистрофије или када код мајке болест протиче асимптоматски. Пренатална анамнеза о полихидрамниону и оскудним покретима фетуса говоре у прилог ДМ1, као и горе наведене тегобе. Ниво серумске креатин кинате (ЦК) је нормалан или благо повишен, док су концентрација протеина у цереброспиналном ликвору и брзиона проводљивости кроз нерве у границама нормале. Танка ребра на радиограму грудног коша могу да укажу на дијагнозу, али она се виђају и код других конгениталних миопатија. Ген протеин киназе дистрофије миотонике чије мутације доводе до ДМ1 је локализован на хромозому 19q13.3. Суштински 100% особа са ДМ1 имају повећан број ЦТГ понавака у овом гену. У дијагностичке сврхе се користе два генетичка теста: ,,Southern blot’’ анализаи ланчана реакција полимерате (ПЦР). Последњих година највише се користи триплет-примед ПЦР (ТП-ПЦР). Пренатална дијагностика је могућа и псотиже се анализом ДНК ћелија фетуса узетих емниоцентезом (између 15. И 18. Недеље гестације), а у исте сврхе користи се узорак хорионских чупица узез између 10. И 12. Недеље гестације.

Не постоји специфичан третман за прогресивну мишићну слабост код деце оболеле од ДМ1. Због тога се овим болесницима морају обезбедити адекватна исхрана и вентилација, што често захтева пружање респираторне потпоре и уножење хране преко назогастричне сонде. Миотонија, која се код ових болесника развија у каснијем узрасту, благог је или умереног степена изражености, тако да ретко захтеба примену лекова. Показало се да су поједини болесници повољно реаговали на примену мексилетина и карбамазепина. Последњих година, интезивно се истражује нова стратегија у лечењу различитих неуродегенеративних и неуромишићних обољења, укључујући и миотоничну дистрофију, која је позната под називом антисенсе терапија. Циљ антисенсе терапије је да успори генску функцију, тзв. ,,down'' регулација, која је пзната и као умиривање или успављивање гена. Иако је у фази преклиничког испитивања, резултати постигнути применом антисенсе терапије су охрабрујући.

На основу извора тест уредио др Алекса Милић, Служба за неурологију, ОБ Панчево

Извор:

Неурологија за студенте медицине, Владимир Костић, 2020. Београд

Неурологија новорођенчета, Д. Бранковић, Б. Марјановић, Љ. Стојанов, Београд