Мијастенија гравис

Мијастенија гравис аутоимунска је болест која се манифестује замарањем и слабошћу скелетних мишића. Узрок јој је поремећај преноса надражаја са нерва на мишић у подручју неуромишићне везе.

Неуромишићне болести чини велика група обољења живаца и мишића. Мијастенија гравис је болест код које нема промена на нервима и мишићима, али постоји поремећај у преносу надражаја са нерва на мишић, што узрокује појаву мишићне слабости. Она је уједно једно од најпрепознатљивијих и најкарактеристичнијих неуролошких обољења. Назив јој потиче од латинске речи „мyастхениа“, којом се означава слабост мишића, и речи „гравис“, што значи озбиљна, тешка.

Етиологија

Мијастенија гравис је стечена болест, премда постоје и ређи наследни облици болести. Мијастенија се јавља код оба пола, али чешће код жена, и то у добу од 20 до 40 година живота, дакле у репродуктивном добу, и у добу пуне радне активности. Код мушкараца се чешће јавља након 50. године живота. Ранијих година мијастенија се 2-3 пута чешће јављала код жена, но са старењем популације однос између жена и мушкараца се изједначио. Премда ретка, мијастенија није мање значајна неуролошка болест јер је лечење те болести врло ефикасно и болесници, придржавајући се савета лекара, могу нормално обављати свакодневне активности. Сматра се да су поједини делови ткива тимуса одговорни за покретање имунолошких процеса који узрокују настанак антитела. Код 10 % болесника с мијастенијом налазимо тумор тимуса (тимом), а код 70 % увећан тимус (хиперплазија тимуса). Код осталих ткиво тимуса се смањило (атрофирало). Тимоми су доброћудни тумори, добро ограничени од околног ткива, и већином их налазимо код млађих особа, испод 50 година. Увећан тимус исто тако већином налазимо код млађих особа, док код особа изнад 60 година налазимо атрофију тимуса. Тимом је повезан с тежим обликом болести и већом количином антитела у крви.

Клиничка слика

Треба знати да се клиничка слика и симптоми мијастеније гравис код истог болесника током живота могу мењати. Симптоми се мењају и током дана: када се пробуди, болесник нема сметњи, током дана симптоми се јављају, с одмором пролазе и поновно се јаве. У првим годинама симптоми могу спонтано нестати па их болесник често занемари. Могу се јавити врло благи изоловани симптоми, у облику спуштања капака, повремених двослика, сметњи говора или жвакања. Болесник може приметити да се тешко пење уза степенице, или да осећа тежину у рукама док се брије. Болесник може имати истовремено низ симптома: нпр. двослике, сметње говора и слабост ногу. Током живота код истог болесника могу се јавити, у различим периодима, посве различити симптоми мишићне слабости: они болесници који су у почетку имали сметње гутања и жвакања, након одређеног времена могу имати сметње у рукама или ногама, или сметње дисања, које се, срећом, најређе јављају. Најчешће сметње су двослике и спуштен очни капак, који је често код старијих људи тешко разграничити од спуштања капака због атрофије мишића око очију као последице старења. Мијастенија гравис може се погоршати узимањем одређених лекова (нпр. седатива, антиепилептика, антихистаминика, бета блокатора, тималена), код трауме, повишене телесне температуре. Не препоручује се узимање препарата који садрже магнезијум, а потребан је опрез с лековима за измокравање (диуретицима) јер се губи калијум који се мора надокнађивати. Код неких болесника може се развити мијастеничка криза: долази до отежаног дисања, гутања и опште телесне слабости. Тада је потребна хитна интервенција и врло често је болесник кроз одређено време зависан од механичке вентилације.

Дијагноза

Код болесника с мијастенијом гравис од изузетног су значења подаци које болесник износи лекару. Када се слабост појединих мишића не види у јутарњим сатима (нпр. након буђења), када се слабост појачава током дана или током понављања одређеног покрета и пролази с одмарањем, то увек мора побудити сумњу да се ради о мијастенији. Прегледом болесника може се установити који су мишићи слаби, а клиничким тестовима изазивати замарање и пролазна слабост појединих мишића. У даљем поступку потребно је урадити тест апликацијом едрофониум хлорида интравенски или неостигмина интрамускуларно. Код њихове примене потребно је да болесник има неке од знакова слабости мишића јер је тест позитиван када за време примене едрофониум хлорида или пола сата након примене неостигмина дође до повлачења мишићне слабости. То се најбоље види и најлакше процени када болесник има спуштен капак или двослике јер не подлеже субјективној процени нити лекара, нити болесника, а пуно је теже када болесник има нпр. симптоме замарања мишића руку и ногу. Анализа антитела показује позитивна антитела на ацетилхолинске рецепторе (аnti-AChR) или позитивна антитела на мишићну специфичну киназу (anti-MuCK). Већина болесника има позитивна аnti-AChR антитела (75 %). Постоји мањи број болесника који имају симптоме мијастеније, али имају негативна и једна и друга антитела (серонегативни болесници). Електромиографија је неуролошка претрага којом доказујемо постојање и ступањ оштећења живаца и/или мишића. Код болесника с мијастенијом перкутано се стимулирају поједини живци и региструје се амплитуда мишићног одговора. Код болесника с блажим облицима болести налаз може бити негативан. Компјутеризовану томографију медијастинума потребно је урадити како би се видело да ли постоји увећање ткива тимуса или тимом, ради планирања даљег лечења оперативним путем.

Терапија

Лечењу болесника с мијастенијом гравис потребно је приступити индивидуално. Циљ лечења је потпуни нестанак симптома. Код блажих облика болести то је могуће постићи. Код тежих облика болести опоравак је поступан, потребне су веће дозе и више врста лекова, а у почетку лечења честа су погоршања. Обично се задовољавајући учинак лекова и стабилно стање болесника постижу неколико година након почетка лечења. У лечењу се користе лекови који блокирају разградњу ацетилхолина блокирајући ензим који га разграђује (инхибитори ацетилхолинестеразе), али се користе и лекови и поступци којима се стабилизују имунолошке реакције (кортикостероиди, имуноглобулини, плазмафереза), а у тежим случајевима цитостатици те операција тимуса (тимектомија) када је она индикована. Који ће начин лечења неуролог применити зависи од симптома, присутних антитела, налаза ЦТ медијастинума. Неки случајеви мијастеније боље реагују након примене инхибитора ацетилхолинестеразе, други на примену кортикостероида, трећи на комбиновану терапију. Имуноглобулини и цитостатици примењују се у случајевима када закаже „стандардна“ терапија и када се у лечењу користе високе дозе кортикостероида, због њиховог штетног деловања. Кортикостероиди могу изазвати остеопорозу, шећерну болест, повећање масноћа, гастритис, када се узимају дуже време у високим дозама. Плазмафереза се спроводи у случајевима када долази до наглог и тешког погоршања, када прете сметње дисања због слабости међуребраних мишића и дијафрагме. Тимектомија се индикује након што се болеснику стање у потпуности или у што већој мери поправи и стабилизује. Најбољи учинак тимектомије видљив је након неколико година јер су тада у већини случајева рецидиви болести ређи, симптоми су блажи и потребне су мање дозе лекова. Болесници се упознају с начином узимања лекова током дана и тога се морају придржавати, сами не би смели снизити ни повисити дозу лека. Инхибитори ацетилхолинестеразе узимају се у тачно одређеним терминима током дана, обично сваких 4 до 6 сати, а кортикостероиди једнократно ујутро, сваки или сваки други дан. Деловање инхибитора ацетилхолинестеразе настаје током неколико дана, док задовољавајући учинак кортикостероида настаје након неколико месеци. Када се лековима постигне задовољавајући опоравак, доза се поступно смањује (што понекад значи и кроз више месеци) до дозе код које је стање болесника стабилно (идеална би била најмања могућа доза код које болесник нема знакова слабости и замарања мишића). Нагло повећање или смањење дозе кортикостероида може узроковати погоршање мишићне слабости, а високе дозе инхибитора ацетилхолиестеразе узрокују нежељене нуспојаве, од којих су најчешћи грчеви у потколеницама, „титрање“ мишића трупа, екстремитета и око очију, грчеви у трбуху и пролив, појачано знојење и сузење. Код предозирања може наступити холинергијска криза која има симптоме који наликују мијастеничкој кризи. Данас се углавном у терапији примењује пиридостигмин бромид (Местинон), због мањих нуспојава и дужег деловања, и врло ретко неостигмин бромид (Простигмин). Болесници са симптомима слабости мишића екстремитета и трупа морају имати периоде одмарања током дана, не смеју претерано и непотребно замарати мишиће, агресивна телесна вежба неће им појачати снагу мишића. Исто тако, морају избегавати узимање газираних сокова, препарата који садрже магнезијум, седативе, антихистаминике, бета блокаторе. Препоручује се дијета богата беланчевинама, витамин Е. Код узимања кортикостероида потребно је ограничење угљених хидрата у прехрани, узимање хране богате калијумом (банане, парадајз).

Мијастенија је болест коју обележава слабост и замарање мишића, чији се симптоми током болесниковог живота мењају, због чега су потребне редовне контроле неуролога, посебно на почетку болести, када стање болесника још увек није стабилно, те да се лековима који су данас на располагању успешно лечи.

Др Никола Николић, одељење неурологије

Литература: Kaminski, Henry J. (2009). Myasthenia Gravis and Related Disorders Kandel E, Schwartz J, Jessel T, Siegelbaum S, Hudspeth A (2012). Principles of Neural Science (5 изд.). стр. 318—19.