БК вирусна нефропатија као значајан узрок губитка пресађеног бубрега

Трансплантација бубрега је најоптималнији облик лечења код завршног стадијума хроничне бубрежне слабости. Примена потентних имуносупресивних лекова након трансплантације смањила је инциденцу акутног одбацивања бубрежног трансплантата на мање од 10%, али је довела до пораста тзв. опортунистичких инфекција. Полиома вирусна нефропатија узрокована БК вирусом (БК вирусна нефропатија - БКВАН) као инфективна компликација један је од значајнијих узрока губитка пресађеног бубрега.

БКВ припада фамилији Polyomaviridae рода Polyoma вируса. Хумани вируси из ове групе су БКВ и ЈЦВ. Оба вируса откривена су 1971. год. и названа по пацијентима из којих су изоловани. Примарна инфекција је најчешћа у детињству и асимптоматска је, док у неким случајевима настају симптоми слични прехлади или грипу. Серопреваленца у одраслој популацији износи око 80%.

Путеви инфекције су различити-респираторни тракт, феко-орални, путем крви, сексуалним путем и путем трансплантације. Након примоинфекције вирус успоставља латенцију у уроепителу и бубрежним тубуларним ћелијама. У случају имуносупресије вирус се реактивира, почиње да се репликује и настајe деструкција тубуларних ћелија праћена вируријом, односно продором у урин. Даљим умножавањем вирус доспева из интерстицијума у перитубуларне капиларе доводећи до продора у крв, односно виремије и инвазије алографта. Исход зависи од степена оштећења а клинички се манифестује хеморагичним циститисом, тубулоинтерстицијским нефритисом или пак уретералном стенозом. Најтежа компликација јесте БКВАН која доводи до дисфункције графта (10-100%). Фактори ризика за настанак исте нефропатије могу бити везани за донора (БК серопозитиван донор, ХЛА неподударност, одсуство ХЛА Ц7 алела), реципијента(старија животна доб, мушки пол, црна раса, дијабетес) или пак за трансплантацију (епизоде акутног одбацивања, продужена хладна исхемија, одложена функција графта, уретерални стент, имуносупресија са takrolimusom и mikofenolat-моfetilom).

Дијагноза је заснована на screening методама -цитолошки преглед урина (тзв. ћелије мамци), Real time PSR детекција БКВ виремије као и биопсија бубрега.

Основа лечења инфекције овим вирусом је смањење имуносупресивне терапије(укидање антиметаболита као што је mikrofenolat-mofetil, као и превођење са такролимуса на циклоспорин) уз евентуално увођење rapamicina односно примену и.в.имуноглобулина. Најтеже форме могу захтевати обазриву примену leflunomida и cidofovira који и сами могу бити нефротоксични.Раније широко препоручивана примена fluorohinolona у превенцији БК виремије остаје дискутабилна.

БКВАН представља важну инфективну компликацију трансплантације бубрега нарочито у прва три месеца након оперативне процедуре која уз одговарајући поступак у великом проценту пацијената не мора довести до губитка бубрежног графта. PSR на БКВ ДНА у плазми те цитологија урина представљају важне screening тестове болесника с ризиком за БКВАН, чиме се ова компликација може благовремено детектовати, а самим тим превенирати и лечити.

Текст на основу извора уредила главна сестра Службе за интерну медицину ОБ Панчево-специјалиста струковна МС Бранка Таталовић

Извори:

-Tonelli M, Wiebe N, Knoll G, et al. Systematic review: kidney transplantation compared with dialysis in clinically relevant outcomes. Am J Transplant. 2011;11(10):2093-2109.

-Barbanti-Brodano G, Martini F, De Mattei M. et al. BK and JC human polyomaviruses and simian virus 40: natural history of infection in humans, experimental oncogenicity, and association with human tumors. Adv Virus Res. 1998;50:69–99

-Pakfetrat M, Yaghobi R, Salmanpoor Z, et al. Frequency of Polyomavirus BK Infection in Kidney Transplant Patients Suspected to Nephropathy. Int J Organ Transplant Med. 2015;6(2):77-84.

-Sar A, Worawichawong S, Benediktsson H,et al.Interobserver agreement for Polyomavirus nephropathy grading in renal allografts using the working proposal from the 10th Banff Conference on Allograft Pathology. Hum Pathol. 2011;42:2018–2024.

-Brennan DC, Agha I, Bohl DL, et al. Incidence of BK with tacrolimus versus cyclosporine and impact of preemptive immunosuppression reduction. Am J Transplant. 2005;5:582-594.

-Shah T, Vu D, Naraghi R, Campbell A, Min D. Efficacy of Intravenous Immunoglobulin in the Treatment of Persistent BK Viremia and BK Virus Nephropathy in Renal Transplant Recipients. ClinTranspl. 2014:109–116.

-Lee B, Gabardi S, Grafals M, et al. Efficacy of Levofloxacin in the Treatment of BK Viremia: A Multicenter, Double-Blinded, Randomized, Placebo-Controlled Trial. Clin J Am SocNephrol. 2014 7; 9(3): 583-589.

-Viscount HB, Eid AJ, Espy MJ, et al. Polyomavirus polymerase chain reaction as a surrogate marker of polyomavirus -associated nephropathy.Transplantation. 2007;84:340-345.

-Boan P, Hewison C, Swaminathan R, et al. Optimal use of plasma and urine BK viral loads for screening and predicting BK nephropathy. BMC Infect Dis. 2016;16:342

-KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant. 2009;9Suppl 3:S1-155.